Psychodynamická psychoterapie u dětí a dospívajících s autismem - z praxe terapeutky

Psychodynamické přístupy v terapii byly odvozeny z učení Sigmunda Freuda a psychoanalýzy. Někteří Freudovi pokračovatelé ustupovali od jeho různých přesvědčení, vytvářeli nové teorie a mnozí založili vlastní školy psychodynamického myšlení - např. C. G. Jung, A. Adler, H. Kohut, S. Mitchell a další. Stejně jako ostatní psychoterapeutické směry i psychodynamické přístupy v terapii se neustále vyvíjí. V tomto krátkém pojednání představím klíčové nástroje, které pro psychodynamickou psychoterapii zůstávají platné i v současné době, a pokusím se je více přiblížit na své terapeutické praxi s dětmi a dospívajícími s autismem.

Obecně lze říct, že psychodynamická psychoterapie se považuje za nedirektivní přístup, což znamená, že v terapeutickém procesu s dětmi spíše následuji to, s čím děti samy přicházejí. Za nejdůležitějšího hybatele spolupráce se považuje vztah mezi terapeutem a klientem. Tento vztah se pak stává hlavním zdrojem psychických změn na straně klienta. Osvědčuje se mi, když se s dětmi s autismem nejdříve seznamuji skrze jejich zájmy a činnosti, které je baví. Někdy již na začátku získám pomyslné plusové body, když vím, co je Minecraft, znám hru Roblox, nebo si nechám vysvětlit, co dítě na hrách baví. Často si i na našich setkáních najdeme společnou činnost (hraní šibenice, sledování krátkého videa, skládání příběhů z kostek), na kterou se oba těšíme. To podporuje vytváření vztahu a vzájemnou důvěru. U dospívajících se společná hra již příliš neobjevuje, společnou činností se však může stát např. vaření čaje před začátkem sezení nebo vtipkování, kterým dokážeme odlehčit náročné téma. Domnívám se, že při budování vztahu u dětí a dospívajících s autismem je klíčové jejich přijetí. Ukazuje se, že lidé s autismem jsou si vědomi svých jinakostí od raného věku, často zažívají nepochopení či přímo odmítání. Přijetí z mé strany, vyslechnutí bez hodnocení, netlačení do „normality“ považuji za další faktory, které jsou pro vztahovou rovinu velmi přínosné.

Matěj (8 let) si po pár úvodních setkáních oblíbil rozkreslovat konfliktní situace se spolužáky do podoby komiksu na magnetickou tabuli. Kromě toho, že nám tato aktivita umožnila situace rozebírat, tak jak se odehrály, Matěj si někdy do příběhů přidával i své fantazijní superhrdiny, kteří mu mohli pomoci zvládnout situace lépe. Po nějakou dobu se stalo součástí našich setkání vymýšlení příběhů o superhrdinech, přičemž to pro nás byla i zábava. Po zhruba roce spolupráce mi Matěj řekl, že má pocit, že mu kromě mě nikdo nerozumí, což pro mě bylo důkazem pevného vztahu mezi námi. Dalším tématem do terapeutického procesu se tak stala Matějova osamělost.

V psychodynamické psychoterapii se sleduje především tzv. přenosový vztah mezi klientem a terapeutem. Klient může prožívat různé nepříjemné pocity, které pramení z jeho jiných vztahů či dřívějších zkušeností, což se pak promítá i na jeho vztahu k terapeutovi. Jednoduchým příkladem může být situace, kdy na setkání dítěti v něčem nevyhovím a slyším od něj: „Ty seš, nebuď na mě taky zlá.“ Je patrné, že dítě se mnou zažívá stejné pocity, které prožilo už dříve, pravděpodobně s rodiči nebo ve škole. Ve chvíli, když dítě projeví své emoce, osvědčuje se mi u nich zůstat a umožnit mu je prožít (tzv. kontejnování). U mladších dětí s autismem (nejčastěji od 7 do 10 let) často pozoruji nižší míru frustrační tolerance a také menší schopnosti své emoce ovládat. Nejčastěji se jedná o projevy frustrace, hněvu či úzkostí.

S Tomášem (10 let) jsme se na terapii několikrát bavili o tom, že se doma často naštve. Pravidelně na začátku setkání vyprávěl, co se v poslední době stalo, jak byl jeho vztek silný (určovali jsme pomocí číselné škály, která byla pro Tomáše lépe představitelná) a často sdílel, že ho to mrzí. Jednou mi v závěru setkání maminka vyprávěla další situaci, při které se Tomáš hodně naštval a rozbil doma dveře. Ve chvíli, kdy to Tomáš slyšel, začal na maminku křičet, že mi to říkat nesmí a hrozil jí pěstí. Sedla jsem si k Tomášovi na koberec a klidným hlasem pojmenovala, že vidím, že je na vyšším stupni naštvání, ale jsem tam s ním a zvládneme to. Tomáš se mračil, zhluboka oddychoval, nicméně pak začal zatínat pěsti, což byla jedna z technik, kterou jsme spolu dříve zkoušeli. Já i maminka jsme se k Tomášovi připojily, zatínaly jsme pěsti s ním a podporovaly ho k vybití vzteku. Tomáš se po chvíli zklidnil a při loučení jsme si plácli jako vždycky.

Práce s emocemi mi přijde u dětí a dospívajících s autismem klíčová, jelikož právě tato oblast bývá autismem oslabena. Často proto společně s dětmi a dospívajícími prožívání zkoumáme, pojmenováváme či přímo zkoušíme ustát na sezení. U mladších dětí obvykle využívám i různé pomůcky – karty s obrázky, plyšového žabáka Ferdu, jehož mouchy představují jednotlivé pocity, či připodobňování emocí ke zvířatům či fiktivním postavám. U některých dětí s autismem však tyto projektivní metody využívat nelze, jelikož jejich úroveň představivosti na to nedosahuje. Vzpomínám si na reakci chlapce, u kterého jsem mapovala jeho naštvání s červenou plyšovou mouchou představující vztek v ruce: „Kolem mě ale žádná červená moucha nelítala, nevím, o čem to mluvíš.“

Specifickou rovinou přenosového vztahu je protipřenos na straně terapeuta. Ten může být na jednu stranu pro terapeuta blokující v tom, že emoce, které ho ovlivňují, nedokáže sám „kontejnovat“ – tzn. pro terapeuta je obtížné přijmout a zpracovat klientovy pocity. Na druhou stranu je protipřenos v psychodynamické psychoterapii využíván k tomu, aby terapeut odhalil a přijal pocity, které jsou pro klienta natolik náročné, že je prožívá na nevědomé úrovni, a proto je promítá na terapeuta.

Lenka (16 let) je velmi úzkostná dívka, která o sobě v mnoha směrech pochybuje. V rámci terapeutického procesu jsme často mluvily o prožívaném strachu a obtěžujících myšlenkách, které ho doprovázely. Postupně se však více otevíralo i téma vztahů v rodině. Lenka popisovala, že její máma mívá různé výkyvy nálad a někdy mluví o tom, že kdyby ji neměla, radši by ani nežila. Zároveň však máma odmítala vyhledat odbornou pomoc. Lenka nad svou mámou projevovala především lítost a popisovala strach o ni. Já jsem však při rozhovorech o Lenčině mámě pociťovala spíše zlost a velkou tíhu. Domnívala jsem se, že Lenka pocity zlosti na mámu zatím nedokáže unést, jelikož by vztek mohl ukázat i její strach z toho, že není dobrou dcerou.

V rámci terapie s dětmi a dospívajícími s autismem se také často setkávám s tím, že vnímají určitou situaci či chování druhých pouze v polaritě dobré/špatné, a tak se jim snažím nabízet i další pohledy a tím jim rozšiřovat paletu možností.

Petra (14 let) byla velmi citlivá na své soukromí, které si pečlivě střežila, a to i před rodiči. Velmi jí rozčílilo, když se jí jednou táta kouknul přes rameno a zeptal se jí, co hraje za hru na mobilu. Petra tátovi vynadala, jelikož to vnímala jako útok na své soukromí a zradu z jeho strany. Když jsem jí nabídla pohled, že o ni takto táta mohl projevit zájem a chtěl vědět, co ji teď baví, připustila, že jí to vůbec nenapadlo.

Závěrem je důležité říct, že děti a dospívající s autismem mohou ze vztahové terapie čerpat stejně jako děti bez autismu. Stává se, že proces budování důvěrného vztahu trvá někdy delší čas, obzvlášť pokud setkávání není pravidelné nebo se nedaří najít společnou činnost či způsob, jak se na sebe více napojit. Z praxe se však ukazuje, že pokud se toto podaří, bývají spolupráce spíše dlouhodobé. Může se stát, že dítě s autismem si na společný čas zvykne natolik, že jej nebude chtít opustit.

S maminkou Honzy (12 let) jsme se shodly na postupném ukončení spolupráce, jelikož Honzovi se dařilo dobře a terapie již nebyla potřeba. Přestože Honza chápal, proč se budeme loučit, bylo pro něj náročné přijmout, že už za mnou nebude jezdit. Honza si pamatoval data všech našich setkání za posledního půl roku a bylo patrné, že ukončením spolupráce přijde i o jistý rituál, na který si zvykl. Po ukončení terapie mi napsal pár e-mailů a přesně po roce od posledního setkání mi poslal další zprávu s připomínkou, že už je to rok, co jsme se neviděli.