Elektivní mutismus a porucha autistického spektra

V poslední době jsem se při své práci, konkrétně u diagnostických screenigů, setkala s dětmi, které mimo domov nemluvily, ačkoli jinak jejich řeč odpovídala úrovni vrstevníků. Šlo o dvě děti předškolního věku, a i když u nich diagnózu elektivního mutismu (EM) doposud nikdo neuzavřel, vykazovaly jeho symptomy. U jednoho z dětí jsem podezření na poruchu autistického spektra (PAS) potvrdila, u druhého ne. To mne vedlo k bližšímu seznámení se s problematikou EM, resp. jeho možným výskytem u dětí s PAS.

Co se skrývá pod pojmy mutismus a elektivní mutismus? 

Mutimus
Řadí se mezi neurotické vady a poruchy řeči. Je definován jako oněmění. Příčinou bývá např. psychické trauma. K terapii je nezbytná psychologická pomoc. V psychiatrické terminologii se chápe jako symptom - znamená nepřítomnost nebo ztrátu řečových projevů, která není podmíněna organickým poškozením centrálního nervového systému (CNS).

Elektivní mutismus
Podle Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch Americké psychiatrické asociace (zkráceně DSM-5) je použit termín selektivní mutismus. Podle aktuální, desáté verze Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) je řazen mezi Poruchy sociálních funkcí s nástupem v dětství a dospívání (F94). Je klasifikován jako výběrová nemluvnost vůči konkrétní osobě (otec, matka, učitel), respektive v určité situaci nebo prostředí (např. škola). Příčinou jsou často nevhodné výchovné přístupy k dítěti. Po odeznění negativních faktorů je prognóza velmi dobrá. 

Dítě v určitých situacích nemluví, ale v jiných definovatelných situacích je jeho verbální produkce dostatečná pro efektivní komunikaci. Zpravidla nehovoří ve škole nebo v jiném prostředí mimo domov a normálně komunikuje se sourozenci a rodiči (jsou známy i opačné případy). Jde o stav, který je výrazně emočně determinován (podmíněn) a dítě demonstruje‚ že za určitých situací je schopno mluvit‚ ale za jiných definovatelných situací mluvit přestane. Tato porucha je obvykle sdružena s určitými rysy osobnosti‚ jako je sociální úzkost a odtažitost‚ citlivost nebo odpor.

Jedná se o klasifikovatelnou poruchu, která je stanovena na základě diagnostických kritérií: 

• Normální nebo téměř normální chápání jazyka.
• Schopnost řečové produkce dostatečné k sociální komunikaci.
• Důkaz o tom, že jedinec může hovořit a mluví v některých situacích normálně.
• Trvání projevů nejméně jeden měsíc.

Porucha vzniká zejména u dětí v předškolním a mladším školním věku, větší výskyt je popisován u dívek než u chlapců. Má zásadní dopad jak na rozvíjení sociálních vztahů s vrstevníky i dospělými, tak i na vzdělávání. Neverbální komunikace může být zachována, někdy se objevuje šepot či jednoslovné odpovědi. Výskyt (prevalence) se odhaduje u 3 až 8 z 10 000 dětí.

Diferenciální diagnostika aneb jak elektivní mutismus nezaměnit s jinými diagnózami 

Je nezbytné odlišit jevy, jež jsou primárně podmíněny:

• Poruchami CNS a nedostatečným vývojem řeči.
• Landauův-Kleffnerův syndrom (získaná afázie, neboli porucha produkce a porozumění řeči, s epilepsií, záchvaty nemusí být klinicky přítomny). 
• Pervazivní vývojové poruchy (dětský autismus a příbuzné poruchy – zde vývoj narušený již před 3. rokem).
• Depresivní afektivní porucha.
• Schizofrenie.

Příčiny elektivního mutismu

Ve všeobecné rovině lze EM interpretovat jako maladaptivní (sociálně nežádoucí) ochranný mechanismus, který je reakcí na akutní psychotraumatizující podnět nebo chronickou frustraci, kdy se neuspokojují základní psychické potřeby dítěte. 

Přílišná vazba - závislost na rodičích, nejčastěji na matce - může vyústit do obrazu elektivního mutismu ve školním prostředí. Tento faktor přibližuje diagnózu k separační úzkostné poruše v dětství (F93.0), sem řadíme i školní fobii. 

Nelze zapomínat ani na jiné možné příčiny: tělesné tresty, projevy agresivního chování, agrese mezi rodiči, výsměch a ponižování ze strany vrstevníků i dospělých, emocionální nebo tělesné trauma.

Faktory:

1. Spouštěcí (které projevy vyvolaly):

• Začátek školní docházky, změna prostředí (stěhování), konflikty v rodině, nepřiměřený trest, odpor k nepřiměřeným nárokům, výsměch.

• Celková funkčnost dítěte - schopnost dítěte začlenit se do kolektivu, adaptabilita, intelektový deficit, řečová vada, tělesná stigmatizace - např. viditelné tělesné odlišnosti, nadváha, neobratnost, tělesný handicap, záškuby a tiky, šilhavost, mateřská znaménka, kožní vady, zubní nedostatečnost, oční vady, úbytek vlasů aj.
• Rodinné faktory - hyperprotektivní výchova spojená se separační anxiozitou neboli chronickým pocitem úzkosti.
• Osobnostní rysy - anxiózní děti, pocity viny, neschopnosti, opoziční chování, úsilí o manipulaci s okolím.
• Chronické stresové faktory - přísní učitelé, strach z trestu, ze spolužáků (agresivita a výsměch).

Důsledky (negativní i pozitivní):

Důsledkem nemluvnosti je snížení funkčnosti. Dítě není schopno zvládnout situace, jež jsou vzhledem k jeho věku a mentální úrovni přiměřené. Sekundárními nepříznivými důsledky může být izolace a výsměch ze strany vrstevníků, trestání rodiči, případně učiteli, pocit viny a různé druhy nátlaku, aby dítě promluvilo.

Mlčení však zároveň může dítěti přinášet zisky - stává se centrem pozornosti a péče, resp. jde o způsob uplatňování agresivních tendencí, i když není na plně vědomé úrovni. Dítě mlčením „trestá“ okolí. Byla by však chyba zaměňovat mutismus s vědomým negativismem (jak se lze dočíst ve starší literatuře).

Komunikace s dětmi s EM

Komunikace s dětmi s elektivním mutismem si žádá speciální přístup. Je třeba dodržovat hlavně několik následujících pravidel:

• Dítě nesmí být do mluvení nuceno, a to ani neverbálně.
• Dítě je třeba chválit i za maličkosti.
• Nikdy nestavíme dítě do středu pozornosti.
• Nepřeháníme to s reakcí na jakýkoli komunikační úspěch.
• Zkoušíme nové mechanismy chování k dítěti a nové způsoby komunikace (např. možnost malování, užívání gest, „hraní divadla“, upřednostňování kolektivní formy práce, vhodné formulování otázky tak, aby bylo možno odpovědět neverbálně,…).

Při práci s malým klientem je nutné myslet na to, že zpravidla nezvládá striktní přístup a navíc trpí nedostatkem sebevědomí. Učitelé i rodiče by proto dětem měli dodávat odvahu a povzbuzovat je. Vyčítání a srážení dítěte by v tomto případě mohlo průběh poruchy ještě zhoršit.

Naléhat by na dítě rozhodně neměl ani logoped a o komunikaci s ním by se měl zprvu snažit alespoň neverbální cestou. Okruh lidí, s kterými dítě mluví, je rovněž třeba rozšiřovat velmi pomalu. Důležitá je také spolupráce psychologa, rodičů i učitelů malého klienta. S postižením dítěte by měli být seznámeni i ostatní žáci.

Co se týče výuky těchto dětí, i učitelé by měli k problému přihlížet a snažit se chybějící ústní komunikaci kompenzovat jinými formami komunikace, například:

• Používáním gest.
• Kreslením.
• Alternativními a augmentativními formami komunikace, např. Výměnný obrázkový komunikační systém (VOKS), zjednodušená znaková řeč MAKATON, znaková řeč.

Závěrem lze shrnout, že ačkoliv se nejedná o problematiku, s kterou se v praxi setkáváme často, je to problém, se kterým bychom měli umět pracovat a měli bychom být schopni nabídnout dětem a jejich rodičům pomoc. Přestože není potvrzena spojitost mezi výskytem elektivního mutismu a diagnózou poruchy autistického spektra, nelze toto vylučovat, ale přijímat jako možnou komorbiditu.

V případě podezření na elektivní mutismus doporučuji obrátit se na odborníky a následný postup s nimi konzultovat:

• Klinický logoped (např. klinika LOGO s působištěm v Brně a Praze).
• Klinický psycholog a dětský psychoterapeut.
• Specializované školské poradenské zařízení (např. SPC pro děti s vadami řeči).