Integrace v psychoterapii a autismus – z praxe terapeutky

Psychoterapie se v průběhu let v mnohém změnila, sami psychoterapeuti se kontinuálně vzdělávají, proměňují a hledají za hranicemi svého původního směru. Z jakého směru jako terapeuti vycházíme, se z výzkumů neukazuje jako zásadní pro to, aby byla terapie klientovi užitečná. Daleko více záleží na osobnosti terapeuta, jeho schopnosti vytvořit dobrý vztah a dobrou alianci s klientem. Také víme, že není jeden způsob terapeutické práce, který by vyhovoval všem typům klientů a všem typům potíží. Psychoterapeutická integrace se snaží nabídnout překročení limitů jednotlivých směrů.

Můžeme říct, že dnes existují 4 odlišné formy psychoterapeutické integrace:

• Technický eklekticismus znamená, že se terapeut neřídí teorií, ale vybírá z různých technik dle užitečnosti pro klienta, a řídí se tak hlavně tím, jak jsou techniky funkční.
  
  
• Asimilativní integrace znamená, že terapeut je vzdělán v jednom či dvou hlavních přístupech a přibírá další techniky odjinud a začleňuje je do svého přístupu. Tato forma může reflektovat přirozený proces terapeutovvy potřeby, když narazí na limity svého původního směru.
  
  
• Teoretická integrace propojuje směry na úrovni teorie a vytváří nové teoretické porozumění.
  
  
• Přístup založený na společných účinných faktorech vyplývá z poznání, že napříč psychoterapeutickými přístupy existují univerzální faktory změny (tzn. faktory, které by měly být přítomné v jakémkoli psychoterapeutickém směru, například důvěra mezi klientem a terapeutem).

Následující část textu se zaměřuje na poslední zmíněný přístup, a to tak, jak jej osobně znám z psychoterapeutického výcviku Integrace v psychoterapii.

Přístup založený na společných účinných faktorech

Tento přístup vychází z prvků, které jsou přítomné napříč psychoterapeutickými směry. Patří sem terapeutický vztah a terapeutická aliance, emoční korektivní zkušenost (klient od terapeuta zažívá jinou reakci, než opakovaně zažíval dříve), zprostředkování jiného pohledu, empatie a bezpečí, schopnost terapeuta probudit u klienta naději a další. Věří-li klient ve smysl terapie, je to samozřejmě přínosnější pro její zahájení. V bezpečném prostředí je klient vystaven podnětům, které v minulosti nedokázal zvládat a které se společně s terapeutem učí zvládat jinak.

Vedle těchto faktorů, které se zásadním vlivem podílí na terapii a které jsou klientovi zprostředkovány promyšlenou a vědomou prací terapeuta, základy mé integrace leží ve fenomenologickém přístupu, který považuje subjektivní zkušenost klienta za to, co zásadně ovlivňuje jeho chování. To znamená, že nejde tolik o to, co se děje ve vnější realitě, ale o to, jakým způsobem to klient interpretuje a zažívá vnitřně (například starost rodičů o budoucnost dospívajícího bude vyhodnocena jako přílišná kontrola a nedůvěra a primárně je potřeba začít pracovat s těmito pocity).

Teorie pole (dle Kurta Lewina) mi pak nabízí způsob nazírání klientova příběhu v jeho celku, ve kterém se každou chvíli dostává do popředí něco jiného, co poutá pozornost. Každý člověk, ať chce nebo ne, je součástí nějakého větší celku – rodiny, společnosti, různých skupin. Toto vnější prostředí, vnitřní prožívání člověka a vztahy mezi ním a vnějškem se neustále proměňuje. V terapii je potřeba vnímat jak to, o čem člověk mluví, ale i to, co se může dít na pozadí (např. propojení s rodinným systémem či nějaké vzorce chování a vztahování se k druhým lidem).

Holistické pojetí mi slouží jako připomenutí, že celek je více než jeho části. V terapii to pak znamená propojování sebe sama s tím, co se děje ve vztahu k okolnímu světu a sobě samému (tzn. vnímám, že se něco děje ve mně, ale zároveň funguji ve společnosti, kterou nějak ovlivňuji a která nějak ovlivňuje mě). To je ústředním tématem integrace - self a jeho vývoj. Můžeme pozorovat rovinu biologickou (vztah k tělu), intrapsychickou (vztah k sobě), interpersonální (vztah k druhým lidem), interkulturní (vztah ke kultuře, národu, rase či širšímu společenskému kontextu), ekologickou (vztah k přírodě) a transcendentální (vztah k duchovním a transpersonálním tématům). V různých fázích může být pro člověka důležitá jiná rovina a změna může nastat v jedné či v mnoha z nich zároveň.

Sama považuji terapeutický proces za společné dílo klienta i terapeuta. Terapeut – ač může přebírat různou míry direktivity – se tak ale nestaví do role odborníka, který by klientovi „radil“. Předpokládáme, že člověk je schopen nést odpovědnost za svůj život, zároveň bereme v potaz, že každý člověk je součástí určitého prostředí, které ho může limitovat. Příkladem jsou děti, které mají určité věci ve své moci, ale naráží na rodinný (či školní) systém, který změnit nemohou. Při práci s dětmi je tak zásadní pracovat i s rodiči či celým systémem. Je důležité společně o dítěti přemýšlet a hledat cestu k většímu porozumění.

Terapeutický vztah

Pro mne osobně je v terapii klíčovým prvkem terapeutický vztah, tedy vztah mezi klientem a terapeutem. Ten můžeme chápat jako prostor, který spolu tyto dvě strany vytváří a ve kterém je terapeut plně přítomný. Na vztah zaměřená integrativní psychoterapie dává důraz na propojení všech aspektů lidského bytí a fungování – emocí, myšlenek, těla, spirituality, což odpovídá holistickému modelu zdraví (bio-psycho-socio-spiritiuální aspekty). Ve vztahu funguje síla dialogu. Mluvíme a hledáme zranění, ke kterým došlo ve vztahu s nějakým člověkem. V bezpečném a důvěrném vztahu s terapeutem se tato zranění mohou odhalit, měnit a uzdravovat.

Vztah se v různé fázi terapie také proměňuje. Na začátku budujeme bezpečí a do popředí se dostává pracovní aliance (naše společné dílo aneb co se od terapie očekává), v další fázi můžeme společně riskovat změnu a do popředí se dostává téma přenosu a protipřenosu (tzn. pracujeme s pocity a reakcemi klienta, které prožívá ve vztahu k terapeutovi a které se ukazují i v jiných vztazích, nebo s pocity, které klient vyvolává v terapeutovi). V závěrečné fázi klient testuje změny ve svém vnějším světě a ideálně přestává terapeuta potřebovat. Cílem je, aby klient fungoval samostatně. Ve vztahu je terapeut empatický a autentický.

Autismus a integrativní psychoterapie?

U lidí s autismem vnímám, že je to někdy právě tato schopnost vztahovat se, být s druhými lidmi ve vztahu, která může být oslabená či jiná. Díky psychoterapii dochází k jejímu posilování. Když se mě dítě s autismem po dlouhé době spolupráce začne ptát, jak se mám a co jsem dělala o víkendu, něco mi přinese, zajímá se o mě, začíná mě vidět více než jen jako objekt, je to pro mě znak, že vstupujeme do jiné fáze vztahu.

Potřeba terapie někdy vyvěrá z vlastního vnitřního prožívání, někdy je to střet se sociální realitou, která může způsobovat potíže (bez tohoto střetu by člověk možná žádnou terapii nevyhledal). Lidé s autismem a jejich blízcí mají různá očekávání, když do terapie vstupují. Například chtějí „být normální“, zbavit se autismu, mít kamarády či obecně lepší vztahy, rozumět svým emocím či je lépe ovládat, umět „ty sociální dovednosti“, zlepšit se v komunikaci, porozumět sociálním situacím. Objevují se dlouhodobé pocity smutku, osamělosti, úzkosti, deprese, šikana, sebepoškozování a sebevražedné myšlenky, práce se stresem, nízké sebevědomí a sebedůvěra, pocit, že nezapadám či že nejsem dost dobrý. Někdy však vnímám, že to ani tak není o dovednostech, které klient podle sebe nemá a které se chce naučit, ale o nejistotě a nedůvěře v sebe sama, že je dokáže dobře použít. Ta může být založená na reálných zkušenostech či úzkostných představách. Tak či tak může být pro klienta paralyzující. Naším úkolem pak je hledat jádro a možná spíše pracovat na sebe-vědomí a sebe-důvěře.

Sama pracuji primárně s dětmi a dospívajícími, kde mi zaměření na vztah dává velký smysl. V práci integrativního terapeuta se mi osvědčuje přijímat klientovu subjektivní realitu (slyším, že se tak cítíš; vnímám, že to takhle zažíváš), budovat důvěru, integrovat klientovy prožitky (např. propojovat, že si o situaci něco myslí, něco cítí a to je doprovozené určitým tělesným prožitkem), projevovat empatii a autenticitu či podporovat pozitivní sebevědomí. A někdy vnímám svoji roli jako sociálního překladače, kdy se společně s klientem díváme na vnější realitu a já mu pomáhám jí porozumět, a k tomu používám sama sebe a prostor vytvořený naším vztahem.

Integrativní směr mi umožňuje být flexibilní v tom, co klient právě teď potřebuje. Jde o vyvažování míry emoční podpory a dávání výzev, formality a spontaneity, direktivity a nedirektivity, formálnosti a abstraktnosti či míry sebeodhalení, ale i toho, které nástroje jsou pro danou terapii užitečné – práce se sny, relaxace, imaginace, rozbor sociálních situací či jejich přehrávání, zprostředkování alternativní zkušenosti. Cílem je, aby klient z terapie odcházel podpořený, psychicky odolný, s pocitem, že má život ve svých rukou a je jeho aktivním hybatelem, s důvěrou ve svět a v sebe.