Podpořte web AutismPort a pomozte společně s námi světu porozumět autismu a lidem s autismem porozumět světu.
Vaší pomoci si velmi vážíme.
Pomůžu vámMáte námět na vylepšení, něco Vám nefunguje, nebo nám chcete pouze něco vzkázat? Napište nám
Při systemické terapii jsou pro mě důležité tři základní pilíře, které jsem si odnesla z mého terapeutického výcviku:
Systemické terapii se věnuji už více jak deset let. Prošla jsem pětiletým psychoterapeutickým výcvikem „Umění terapie“ pod vedením lektorů Mgr. Ivana Úlehly a Mgr. Zdeňka Macka. Z tohoto výcviku jsem si odnesla do vlastní praxe koncept silné pětky, kterého se stále držím.
| Mgr. Ivan Úlehla se od roku 1990 věnoval psychoterapii. Je spoluzakladatelem Institutu pro systemickou zkušenost, supervizor SOFT, vyučoval na katedře sociální práce na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Založil a vedl obecně prospěšnou společnost Komunitní plánování. Spoluzakladatel České asociace psychoterapeutů (dnes Česká asociace pro psychoterapii ČAP). Od roku 2007 zakladatel a společník dnešní GI system s.r.o., kde působí jako psychoterapeut a garant výcviků systemické psychoterapie Umění terapie. |
Systemická terapie počítá s tím, že klient bude spolupracovat alespoň tak nejlíp, jak umí. Terapie se zaměřuje na klientův vlastní svět. Ten si každý neseme ve své hlavě utkaný z předpokladů, zkušeností, příběhů, kterými se řídíme a na základě kterých dáváme význam informacím, které se k nám dostávají. Z předpokladů vycházíme a nějak fungujeme. Proto je potřeba zjistit, jakým předpokladům klient věří a kterými se ve svém životě řídí. V terapii je také důležité vybudování pocitu bezpečí a důvěry, aby klient mohl vše otevřeně říci a svěřit se. Budování terapeutického vztahu je založeno na bezpodmínečném přijetí klienta jako člověka.
Proces terapie začíná tím, že si dobře vyjasníme a zmapujeme, pro co si klient přišel, kde se u něj vzala myšlenka, aby vyzkoušel terapii. Mám zkušenosti, že lidé chodí na terapii s nadějí, že může být líp. I ze svých životů znají, že když se podělí o svá trápení např. s někým, kdo je objektivní a není úplně vtažen do tématu, tak se může podařit najít cestu k řešení problému či trápení. Jako terapeutka se snažím rozpoznat, co vytváří a „živí“ problém. V úvodu se bavíme také o tom, co můžu klientovi nabídnout a seznamuji ho s tím, jak terapie vypadá, že se jedná o konstruktivní rozhovor s otevřenými otázkami. A že terapie je práce a proces, které musí obsahovat základní kritéria pomoci – respekt ke klientovi, užitek s dobře formulovaným cílem a krásu, kterou přináší tvořivá intervence. Na začátku s klientem dojednávám a formuluji cíl terapie představující cestu, na které, když se mnou klient půjde, může dosáhnout změny.
Zjišťují také, co všechno už klient pro svou obtíž, se kterou na terapii přišel, udělal. Co zkusil, kde byl a případně co máme dělat jinak. Pokud například klienta trápí, že si nemůže najít partnera, ptám se, zda už podnikl nějaké kroky k tomu, aby situaci změnil. Byl na seznamce? Zkoušel někoho oslovit? Pokud ano, proč se v tomto kroku zastavil? Nebo naopak nic nezkusil, bojí se? Mapujeme jeho možnosti – je stále doma? Nevychází ven? Či chodí někam, kde může navázat sociální kontakt? Tohle je potřeba rozklíčovat a také s klientem probrat, co si o situaci myslí, jak na ni sám nahlíží. A následně hledáme způsoby, co by mohl dělat jinak, co by mohl vyzkoušet, co je v jeho silách zvládnout a změnit.
Systemická terapie počítá s tím, že klient může zpracovávat intervence vznikající v terapeutickém procesu. Díky tomu aktivizuje svůj vlastní potenciál k nápravě toho, co on považuje za problém. I proto jsou součástí terapie domácí úkoly. Snažím se, aby klient byl sám iniciativní, úkoly vymyslel a „zadával“ si je sám, aby přemýšlel, co by mohl zkusit udělat, jaké kroky by mohl podniknout ke zlepšení své situace. Pokud ale klient neví nebo to není schopný vymyslet, pomáhám mu na základě toho, co o něm už vím.
U klientů, kteří jsou funkční v tom smyslu, že na sobě chtějí pracovat, jsou stále dominantními tématy porozumění sociálním interakcím, rozpoznání, kdo je kamarád, či sociální naivita.
Ve věkové skupině mladých dospívajících s PAS (15-18 let) se často setkávám s tématem chybějících kamarádů – vrstevníků. Buď klient nemá potřebu mít kamarády, ale okolí na něj tlačí, aby je měl, nebo je chce mít, ale nejde mu to a nerozumí, proč kamarády nemá. Dalším tématem je hledání sebe sama, kdo jsem, či hledání sexuální identity. U takto starých klientů často hraje roli i vývojová fáze puberty. Kolikrát si sama říkám, co je puberta a co autismus. Tato fáze je obecně hodně náročná i pro neurotypické děti a autismus do ní může přinášet některé limity. Jedním z dalších témat jsou proto také vztahy a (ne)porozumění si s rodiči, kteří například v tomto věku svých potomků po nich něco nárokují a děti to nechápou. Je také rozdíl, pokud tito dospívající mají diagnózu už od raného věku, již prošli nějakými terapeutickými službami a jsou zvyklí například všímat si svých emocí, reflektovat je a pracovat s nimi, než když diagnóza přišla například až v prepubertálním či pubertálním věku a klient nechápe, co se to s ním děje. S přáními za mnou ale přichází také rodiče. Týkají se například toho, že jejich syn nebo dcera ztratí zájem o školu, příliš prokrastinuje, nechce doma pomáhat, odmlouvá, nespolupracuje.
Přání či trápení mladých dospělých s PAS (20+) už se mohou trochu lišit. Pracovala jsem například s klientem studujícím na vysoké škole na vnitřní motivaci, jak nastavit jeho fungování nejen ve škole. Doma přestali mít odměnový systém a ukázalo se, že vnější motivaci klient potřebuje, protože pro něj bylo těžké nacházet vnitřní motiv, aby doma mohl fungovat dle přání a potřeb rodičů. V tomto případě byla významnou součástí terapie maminka, aby pochopila, že je důležité onu vnější motivaci opět nastavit, a že bez ní je to pro jejího syna i v dospělém věku hodně těžké. Vybavuji si také slečnu, která na terapii přišla v době, kdy byla podruhé ve zkušební době propuštěna ze zaměstnání. Měla velké psychické propady a k tomu diagnostikovány další psychické obtíže, mimo jiné úzkostnou poruchu. Z počátku jsme i proto byly v intenzivním kontaktu, kdy jsme rozebíraly a mapovaly její obavy, strachy a co jsou priority, na kterých chce pracovat. Tato slečna mezitím nastoupila do práce a i přes počáteční strach, že ji opět vyhodí, v práci zůstala a dnes už je v ní rok a má smlouvu na dobu neurčitou. Nakonec jsme se ze strachu ze zaměstnání dostaly zpět ke klientce a řešily jsme například i problematiku partnerských vztahů. I to je velké téma mladých dospělých - „nemám vztah a chtěl bych ho“. Terapie je cesta a proces, při kterém se často témata prolínají a od jednoho se dostaneme k jinému. Pracujeme proto vždy aktuálně na tom, na čem klient potřebuje pracovat a co je pro něj prioritní.
Na konzultacích se setkávám také s muži, kteří nemají oficiálně stanovenou diagnózu, ale je u nich podezření na Aspergerův syndrom. Na terapii mnohdy řešíme partnerské vztahy, protože i samotné partnerky je někdy upozorní na to, že něco není v pořádku, ve vztahu dochází k nedorozuměním, nepochopením. Případně je diagnostikováno dítě a začne se ukazovat, že tatínek má v chování podobné rysy.
S rodiči dospělých dětí s PAS (30+) řešíme téma samostatnosti. V takových případech mimo jiné zjišťuji, zda jejich dospělý potomek je v péči psychiatra, zda bere nějakou medikaci. Rodičům se naopak snažím vysvětlit, že když jako rodič fungujete hyperprotektivně a snažíte se vše dělat za své dítě, tak říct si po dvacátém roce, že už to dělat nechcete a ať se dítě obstará samo, je těžké. S rodiči proto rozebírám, že pokud byl v rodině dlouhodobě nějaký vzorec, nejde jej přenastavit ze dne na den. A samostatnost je také ovlivněna schopnostmi dítěte.
Čím déle terapii dělám, tím více vím, že rodiče jsou klíčoví pro terapeutickou práci s dětmi, dospívajícími, ale i dospělými s PAS. Podle mého názoru jsou v některých případech rodiče až osmdesát procent úspěchu. Terapeutická a podpůrná práce s rodiči a partnery umožňuje zpřehlednit, co se odehrává v rovině chování a tužeb jednotlivých členů domácnosti, dává jim příležitost nahlédnout do jejich frustrací a zkušeností a pomáhá jim na cestě za změnou. V rovině tužeb chtějí všichni členové rodiny mít klid, ale v rovině chování toho nejsou schopni dosáhnout. Terapie jim umožňuje změny v chování, které vedou ke společnému cíli.
I proto, když rodiče svého potomka na terapii objednávají, preferuji se nejdříve setkat s nimi. Definujeme si jejich nepohody, frustrace a je důležité, aby se rodič zklidnil a mohl jít dítěti naproti a ne proti němu. Vztah rodič-dítě je klíčový a jak kvalitní je vztah dětí s rodiči, tak kvalitní bude jejich život. I proto na rodiče myslím, chci s nimi pracovat a být s nimi v kontaktu.
Mám také ráda společné konzultace – s klientem i rodiči/rodičem, při nichž může jedna strana slyšet obavy, strachy druhé strany. Společně mapujeme, děláme reflexe a výsledkem by mělo být vzájemné porozumění. Často se děje, že rodič dobře nerozumí, proč se jeho dítě chová jinak než dříve. Rodiče také mnohdy mate, že biologický věk jejich dítěte s PAS nemusí odpovídat věku vývojovému, minimálně v některých oblastech. Jako terapeut jsem někdy v roli překladatele, kdy rodičům vysvětluji, co je pro jejich dítě obtížné, co cítí, co prožívá. A dítěti s PAS zase překládám, proč po něm rodič něco vyžaduje - „Proč po mě máma chce, abych byl dospělý a samostatný?“ Můžeme přijít například na to, že klienta prostě dráždí slovo dospělost. Pojďme ho tedy neříkat, ale motivovat ho k tomu, aby kroky k dospělosti dělal.
Vrátíme-li se k přáním, může se stát, že přání rodičů je v rozporu s přáním klienta. Klient například nemusí mít potřebu navazovat přátelské vztahy, zatímco jeho rodiče si přejí, aby si našel kamarády. V takovém případě si s rodiči promluvím a zjišťuji, proč takové přání mají. Společně důvody mapujeme, vrstvu po vrstvě, jako když loupete cibuli. Rodiče si například můžou myslet, že jejich dítě bude bez kamarádů asociální, ovlivňují je jejich předpoklady, strachy, vychází z dětství, z vlastních vztahů s rodiči. A rodiče potřebují porozumět tomu, že jejich dítě s PAS nepotřebuje vrstevníka a stačí mu například vztahy navázané ve virtuálním světě v PC hrách. Rodič musí pochopit, že to není špatně a také to nemusí znamentat, že se do budoucna nic nezmění. U dítěte je zase důležité, aby porozumělo, proč na něj rodiče tak tlačí – protože se o něj bojí. Nedá se ale měřit, čí přání je důležitější, větší, zda přání klienta nebo rodiče. V ideálním světě bude rodič spolupracovat, má o dítě zájem a chce se dozvědět, jaký náhled má na problém třetí, nezaujatá strana v podobě terapeuta. Pokud rodiče naopak nespolupracují, je celá situace samozřejmě těžší. V takovém případě se snažím klientovi nabídnout prostředí, ve kterém může reflektovat, co je pro něj doma těžké, proč se rodiče určitým způsobem chovají atd. Dát mu podporu, aby to zvládl.
Rodiče můžou hrát důležitou roli i při plnění domácích úkolů v rámci terapie. Jako příklad uvedu svého osmnáctiletého klienta, který přišel i s maminkou. Jejich problémem bylo, že se doma dostávají do konfliktu. Maminka měla nějaký požadavek, kluk argumentoval, přičemž měl potřebu vždy říct všechno, „svou“ pravdu, čímž se dostával do afektu. Maminku zase dráždilo, že za ní syn stále chodí a odříkává jí všechny své argumenty. Tyto interakce vedly ke konfliktu, křiku, hádkám, z čehož byli všichni akorát vyčerpaní. V tomto případě pomohlo, že chlapec měl dobrou sebereflexi a dokázal vše dobře popsat. Společně jsme situaci zmapovali, s klukem jsme pak hledali strategii, jak celou situaci řešit. Vymysleli jsme, že svou potřebu říct argumenty bude realizovat přes jiný kanál. Že pokud nastane konfliktní situace, chlapec půjde argumenty napsat do pokoje na papír a pak je mámě předá. Tím pádem z konfliktní situace odejde, sníží se u něj napětí. Na druhé straně jsme se domluvili s maminkou, že s touto novou strategií bude počítat, že synovi nebude vyčítat, že během hádky odešel. Když řekne „odcházím“, ona to musí přijmout a respektovat, že si syn situaci v pokoji zpracuje. Docílili jsme toho, že už pak neměl potřebu jí dopis dát, že mu stačilo dostat ze sebe všechno, co chtěl mamince říct. Dokonce když si to sám po sobě přečetl, tak zhodnotil, jaké „nesmysly“ psal. Ale pomohli jsme tomu, že se díky nové strategii nedostal do afektu. A právě zkoušení nové strategie byl v tomto případě domácí úkol. Samozřejmě bylo potřeba více jak jedno sezení, ale nádherně se to povedlo. I díky tomu, že kluk byl v rámci terapie opravdu velký pracant.
V terapii využívám externalizaci (či také odosobnění), techniku narativní terapie, která dobře funguje u emocí, například u strachu. Vyzývám klienty, aby si zkusili představit, jak jejich strach vypadá. Každý z nás má nějaké oblíbené filmy, knížky či postavy. Kdyby teď vedle vás váš strach seděl, jakou by měl podobu? Je to nějaké zvíře? Nebo postava z filmu? Externalizace pomůže klientovi na chvíli se odosobnit od strachu tím, že jej začne popisovat. Jeden klient například viděl svůj strach jako velkého, dvacetimetrového hada, který má obrovské bílé oči a tlamu plnou jehel (klient se bojí injekčních stříkaček). Najednou je strach vedle nás, není v naší hlavě a můžeme se o něm dál bavit. Zjišťovat, kdy se u nás strach objevuje. Je v mé mysli celý den nebo jen při nějakých situacích? Při jakých? A čím ho přiživuji? V systemické terapii je ale také důležité se bavit i o výjimkách, tedy naopak kdy strach v mysli nemáme. Když strach zmapujeme, můžeme poté hledat způsoby a možnosti, jak ho oslabovat. Klient, u nějž měl strach podobu hada, je hráčem počítačových her a rád o sobě říká, že je dobrý taktik. Zeptala jsem se proto, jakou taktiku by na hada použil, kdyby byl v počítačové hře. A klient vymyslel, že by společně s bratrem a kamarádem, se kterými hraje, hada nalákali do pasti, kde by z něj postupně od konce odsekávali kusy a tím hada-strach zmenšovali-oslabovali. A jak by se tato taktika dala přenést přímo do klientovy mysli? Na mezidobí dostal klient úkol, že když se mu v mysli objeví had a bude zase cenit své zuby, klient začne myslet na tuto taktiku - jak hada láká do pasti a zmenšuje ho. Je také ale nutné říct, že externalizace nemusí fungovat u všech, problematická bývá například u klientů se sníženou schopností představivosti.
| Narativní terapie – zjednodušeně také terapie příběhem. Klienti pracují s mapami příběhů, které se mění v čase. Terapie vychází z předpokladu, že si klienti sami utvářejí příběhy svého dětství a minulosti obecně, které poté ovlivňují život a sebepojetí. V průběhu terapie se mění náhled na dosavadní život. To, co člověk může vnímat jako nepříjemnou a zatěžující vzpomínku, lze vyložit z jiného pohledu, v jiném kontextu a najít alternativní výklad. – zdroj: wikipedia.org |
Základním nástrojem terapeuta je také reflektování sebe sama – co to se mnou dělá, když klient mluví o svém trápení? Jako terapeutky se mě samozřejmě dotýká, když se klient nějak chová, nebo se nějak vyjadřuje o věcech, například když používá hanlivé či extremistické slovní výrazy („Poslal bych je do plynu," apod.). Jeho projevy nehodnotím, ale můžou se mě dotýkat, a pokud taková situace nastane, je fajn, že můžu být autentická a klientovi své pocity sdělit, že mi třeba něco není příjemné. Tím mu i můžu předat zprávu, že jeho projevy nemusí být nepříjemné pouze pro mne, ale i pro jeho okolí. Důležité v systemické terapii je problém neodsuzovat, ale rozebrat ho, zmapovat, vysvětlit, popsat. Na systemické terapii mám ráda, že nediagnostikuje – „On říká tohle, a proto má poruchu osobnosti.“ Je to spíše o zkoumání, co je pod problémem a z čeho vzešel. Také o dávání věcí do kontextu a o nastavování zrcadla, protože lidé s PAS si často neuvědomují, že jejich projevy můžou být tím, co druhé odrazuje, nebo co vede k nedorozumění. Sebereflexe mi také umožňuje vytvářet podmínky, pravidla a hranice terapeutického vztahu. Pomáhá mi uvědomit si, kdo jsem já, v jakém kontextu péče se s klientem potkáváme, proč se spolu potkáváme, jak vypadá terapeutická práce, co je a co už terapie není, jak důležité je dodržení mlčenlivosti, zda pracujeme stále na tom, na čem máme a zda se příliš neodkláníme od cíle terapie.
Z technik, metod a nástrojů, kterých je v systemické terapii celá řada, využívám ty, které se ukazují jako efektivní. Kromě konstruktivního, otevřeného rozhovoru a aktivního naslouchání, které jsou základem terapie, zapojuji již zmíněnou externalizaci. Osvědčily se mi také měřící otázky/škály („Jak velký je váš strach na stupnici od jedné do deseti.“), grafy či různá srovnávací hodnocení. Při sezeních využívám pro vizuální znázornění i flipchart (stojan s velkoformátovým archem papíru, který se využívá jako tabule, pozn. red.). Při terapii pracuji se zdroji klienta, tzn. jaké má klient schopnosti a dovednosti, které mu umožňují žít a fungovat doma, v práci, reagovat na změny. Jako užitečné vnímám dávání zpětné vazby, která umožňuje klientovi podívat se na svoji situaci z jiného úhlu pohledu. Za důležité považuji také měření a ověřování toho, kde se s klientem na cestě za změnou nacházíme, kolik času ještě máme a kdy bude hotovo. Je pro mě velmi důležité na konci každého sezení zjistit, s čím klient odchází, co pro něj bylo užitečné a zda je ještě potřeba se potkat. Vyhýbám se roli arbitra, který o potřebě terapie rozhoduje. Klient je expertem na svůj život a nejlépe ví, co mu pomáhá a co je užitečné a měl by sám říct: „Jo, ještě bych za 14 dní rád přišel.,“ nebo „Už by mi stačilo jen jednou za tři týdny, už intervaly mezi setkáními můžeme prodloužit.“ Terapie může být krátkodobá nebo dlouhodobá, záleží na potřebách i přáních každého jednotlivého klienta.
Za léta mé praxe se mi osvědčilo být autentická. Když se mě klient zeptá, nemám problém mu upřímně odpovědět. Jsem také člověk, mám emoce a prožívám řadu věcí stejně jako klient, ale můžu mít dovednosti se s některými problémy tolik netrápit, a právě tím můžu být jako terapeut užitečná. A v rámci vztahu terapeut-klient autenticita dělá opravdu hodně, když vás klient může vidět i jako člověka a nejen jako odborníka.
Významnou částí terapie je také oceňování, pochvala, když se klientovi něco podaří, když něco zvládne. Společně si popíšeme pocity, které klient prožíval a pokud se mu něco podařilo, tento pocit posilujeme. Říkám klientům, aby si tento pocit opětovně vybavili a připomněli si ho – „Když tento krok znovu uděláte, znovu tento pocit zažijete.“
Limitující můžou být poruchy intelektu nebo snížené některé ze schopností a dovedností. Jedná se hlavně o oslabení kognitivních schopností, verbálních schopností, schopností představivosti a potažmo externalizace. Důležitá je také schopnost klientovy sebereflexe, aby si například uvědomil slabá místa ve svém chování. Limitující může být i výrazně ritualizované chování, projevy obsedantně kompulzivní poruchy, rigidní vzorce chování, které jsou pro klienta neměnné. Není to ale černobílé, každý klient je jedinečný a je také na terapeutovi, aby hledal vhodné nástroje a způsoby. V rámci systemické terapie se může například rozdílně pracovat s dětmi s PAS, u nichž je terapie více o fantazii, externalizaci, zvídavosti, empatii. Místo hodinového rozhovoru může dítě v rámci terapie například kreslit a touto činností vyjdařvoat své obavy či naopak přání.
Článek Mirky Pravdové „Systemická terapie a její průnik do práce s klienty s PAS“ přehledným a srozumitelným způsobem pojednává o možnosti využití systemické terapie při práci s klienty s PAS. Autorka článku vychází ze svých vlastních zkušeností terapeutické práce s touto klientelou. Mirka Pravdová ve svém článku uvádí, že systemická terapie umožňuje zaměřit se na vlastní svět klienta. Tato skutečnost je pro systemický přístup velmi důležitá. Pokud terapeut správně užívá nástroje, které jsou v článku postupně uváděny (dojednávání cíle, ověřování užitečnosti terapie, reflektování sebe sama, tzv. velká pětka ad.), dokáže porozumět jakémukoli klientovi, tedy i klientovi s PAS, který, jak je dále v článku zmíněno, by však měl mít osvojeny základní komunikační dovednosti, schopnost zpracovávat intervence v terapeutickém procesu a ochotu ke spolupráci. Slabší verbální schopnosti autorka spatřuje jako jeden z limitů systemické práce s klienty s PAS. Systemická terapie má výhodu, že umožňuje pracovat nejen s jedním klientem, ale i celou jeho rodinou. Lze se tedy připojit k názoru autorky, že rodinná terapie je důležitou součástí péče o klienty s autismem, neboť to jsou často právě rodinní příslušníci, nejen rodiče a partneři, ale i sourozenci klientů s PAS, kteří hrají podstatnou roli v terapeutickém procesu a kteří také mohou potřebovat terapeutickou podporu a pomoc. (recenzentka PhDr. Mgr. Jana Elen Bendová, PhD.)
Zdroj fotografie:
Typické projevy
Příčiny autismu
Mozek
Diagnostika
Autismus v číslech
Přidružené obtíže
Podpora a služby
Rodina
Terapie
Vzdělávání
Selfadvokacie
Zdraví
Spánek
Názory