Využití principů kognitivně behaviorální terapie u klientů s poruchou autistického spektra

Kognitivně behaviorální terapie (dále KBT) je jedním z nejvíce využívaných terapeutických směrů při práci s klienty s poruchou autistického spektra (dále PAS). Primární výhoda tohoto přístupu spočívá v jeho široké komplexnosti a možnostech ovlivnit většinu psychických jevů či poruch, s nimiž se klienti s autismem a jejich okolí setkávají. Metod KBT tak využíváme při nácvicích sociálních a komunikačních dovedností, při práci s úzkostným či depresivním prožíváním, fobiemi (nejčastěji sociální), poruchami příjmu potravy, panickými atakami, ale také vyrovnáním se s traumatickými prožitky apod. V zásadě se v praxi nesetkáváme s projevy, které by nebylo možné pomocí KBT pozitivně ovlivnit.

Terapie samotná se opírá, jak je ostatně patrné z názvu, o širokou škálu technik, strategií a metod, jejichž pomocí se snažíme ošetřit jak rovinu myšlení (kognitivní část), tak chování (behaviorální část) klienta. KBT bývá jasně strukturovaná, časově ohraničená a předpokládá aktivní zapojení klienta do terapeutického procesu (např. v podobě plnění domácích úkolů, zapojení do plánovaného dění mezi sezeními apod.). Platí přitom, že čím jsou klienti mladší (předškolní, mladší školní věk), anebo je symptomatika PAS silnější (či je přítomna další diagnóza ovlivňující kognitivní procesy, např. mentální znevýhodnění), tím více vycházíme a využíváme roviny behaviorální na úkor té kognitivní. Behaviorální přístup je tak možné využívat již u dětí v batolecím období a na jeho technikách staví např. aplikovaná behaviorální analýza (ABA), ale také mnohé další.

Pomoc při snížení anticipační úzkosti i úniku z bludného kruhu

V rámci nácviků sociálních dovedností je možné využít KBT např. při snížení anticipační úzkosti (tzv. „úzkost předem“), kdy se klient obává určitého situačního kontextu účastnit a na místo toho volí některou z forem vyhýbavého chování (nejde do školy, na kroužek či jinou zájmovou aktivitu, na přijímací zkoušky, k lékaři, na přijímací pohovor, odmítá jet na tábor, jít v sobotu s rodiči na výlet apod.). Škála využití je celkově velmi široká. Můžeme s klientem mapovat spouštěče jeho nepohody („co může za to, že se cítíš špatně“, „v jakých situacích k tomu dochází, co zapříčiňuje úzkost“ atd.), vazbu myšlenkového zpracování určitého kontextu či situace (zadání písemné práce ve škole, objednávka jídla v restauraci, hádka s rodiči po příchodu ze školy, stání ve frontě na oběd, ústní zkoušení, návštěva neznámého místa apod.) na vznik konkrétních emocí (úzkost, pocity bezmoci, vztek, radost apod.), tělesných projevů (pocení, třes rukou, pocity na omdlení, bušení srdce atd.) a z toho pramenící chování. Možnosti uplatnění jsou v podstatě neomezené.

Procesem terapie se prolíná tzv. bludný kruh, který sestává z klientových obtíží. Ten je vždy nutné zmapovat, popsat a směřovat terapeutické úsilí k jeho narušení a postupnému rozpadu. Komponenty bludného kruhu jsou myšlenky (někdy je označujeme jako tzv. „automatické negativní myšlenky“, protože běží klientovi v určitý okamžik hlavou), emoce, tělesné reakce a chování. Terapie vychází z předpokladu, že z myšlenek vyplývají následné negativní emoce, ty jsou provázeny tělesnými reakcemi a daný trojlístek vede k finální podobě chování. Klienty proto učíme především alternativnímu zpracování myšlenkového pozadí. Bludný kruh však může nabrat i jiný, neočekávaný směr vývoje. Spouštěč nemusí nutně vést ke schématu „myšlenka“ – „emoce“ – „tělesné projevy“ – „chování“, ale např. „tělesné reakce“ – „myšlenka“ – „emoce“ – „chování“ atd. Vždy je však rozhodující složkou terapie myšlení a chování.

Behaviorální oblast se projevuje především ve formě vyhýbavé a zabezpečovací. Vyhýbavé chování je typické pro depresivní poruchu a fobie, v určité formě se s ním setkáváme také u poruchy úzkostné. Zde jsou však vyhýbavé projevy vázány hlavně na procesy mentální povahy, nikoli behaviorální. Klient se tak přímo nevyhýbá určité aktivitě, spíše si zakazuje na některé věci myslet nebo si je představovat. Uvažuje v rovině „když budu myslet na to, že by se něco mohlo stát, přivolám to a doopravdy k tomu dojde“. Vyjma vyhýbavého chování se u mnoha klientů setkáváme s projevy chování zabezpečovacího. To znamená, že klient se sice plánované aktivity účastní, avšak potřebuje k tomu určitou oporu a pomoc. Ta může nabývat mnoha podob. Někteří klienti potřebují přítomnost další osoby, jiní telefonují blízkým, nadužívají medikaci či jiné návykové látky apod. Vidíme, že vyhýbavé a zabezpečovací chování jsou projevy, s nimiž se v průběhu KBT vždy setkáváme a musíme je buď zcela odstranit, nebo podstatným způsobem minimalizovat. Stojí totiž v pozadí většiny psychických poruch a nejprve upevňují a následně prohlubují bludný kruh symptomatiky konkrétní psychické poruchy.

Metoda mindfulness a další nové metody, využívané v rámci KBT

KBT je velmi dynamickým, stále se rozvíjejícím terapeutickým směrem. V posledních letech se proto při práci s klienty opíráme o nové poznatky, které byly zakomponovány mezi standardní postupy a strategie. Jedná se především o metodu mindfulness (plná všímavost, důraz na prožívání „tady a teď“), která pomáhá klientům vytvářet potřebný odstup od negativních myšlenek a nahlížet na ně z perspektivy nezaujatého pozorovatele. Klienti se pomocí řady technik učí nedávat myšlenkám obvyklý emoční doprovod (úzkost, panika, pocity bezmoci apod.), který je vede a udržuje v bludném kruhu. Namísto toho se snaží myšlenky nijak nehodnotit a vnímat je jako dočasný, proměnlivý jev, který samovolně odezní.

Druhou novější metodou, která se v terapii s klienty s PAS ukazuje jako velmi platná, je tzv. „terapie zaměřená na schémata“ (Schema-Focused Therapy). Díky ní se daří efektivním způsobem pracovat s nízkým sebevědomím a negativním sebepojetím klientů, kteří se postupně učí chápat vlastní myšlenkové pochody, hodnocení a interpretaci běžných i mimořádných denních situací. Lépe se tak vyrovnávají s kritikou, neúspěchem a selháním, narušením obvyklého režimu a struktury apod. Řadu poznatků rovněž využíváme v terapii chování náročného na péči.

Výsledky KBT u klientů s PAS

Efektivita KBT u klientů s PAS bývá o něco nižší, než u dětí či dospělých bez diagnózy. Důvodem je jejich nižší míra motivace k účasti na terapeutickém dění (iniciátory terapie bývají rodiče, nikoli sám klient), anebo chybně odhadnutá hloubka symptomatiky PAS (terapeut předpokládá, že klient určité záležitosti zvládne a nebudou mu činit obtíže, realita však může být jiná). Přesto KBT aktuálně je a v nejbližší době nejspíše zůstane primární terapeutickou volbou u většiny klientů s PAS.

Kognitivně behaviorální terapie patří mezi metody založené na důkazech (evidence-based). V posledních letech prokázalo několik nezávislých studií její účinnost při terapii poruch, které se nejčastěji pojí s autismem, tedy úzkosti (Carpenter et al., 2018) a deprese (Cuijpers, Noma, Karyotaki, Cipriani, & Furukawa, 2019), ale také např. poruch příjmu potravy (Linardon, Wade, de la Piedad Garcia, & Brennan, 2017) či psychóz (Hazell, Hayward, Cavanagh, & Strauss, 2016).

Existuje rovněž mnoho studií, které se zaměřily přímo na pozitivní výsledky využití KBT u lidí s PAS, jmenujme např. 

• Solish, A., Klemencic, N., Ritzema, A. et al. (2020) Účinnost modifikovaného skupinového programu kognitivně behaviorální terapie při terapii úzkosti u dětí s PAS poskytovaného v komunitním kontextu. Molecular Autism 11, 34. Dostupné na: https://molecularautism.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13229-020-00341-6
  
  
• White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Rozvoj kognitivně-behaviorálního intervenčního programu v léčbě úzkosti a sociálních deficitů u dospívajících s vysoce funkčním autismem. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77-90. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2863047/pdf/nihms187201.pdf
  
  
• Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Posouzení prerekvizitních dovedností pro kognitivně behaviorální terapii u dětí s poruchami autistického spektra a bez nich. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. Dostupné na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21818677/