Metoda facilitované (usnadňované) komunikace a komunikace hláskováním S2C u osob s PAS

V současné době existuje nepřeberné množství přístupů, doporučení, metod či terapií směřovaných k osobám s PAS. Volba vhodné intervence je u každého dítěte s PAS samozřejmě velice individuální záležitostí. Na druhou stranu se ale můžeme při rozhodování opřít o přístupy, které jsou ověřené, vědecky podložené a současně také citlivé a snažící se o komplexní rozvoj oblastí, jež vykazují specifické obtíže.

Uvedeme si intervence, které můžeme vnímat za efektivní a také se zmíníme o přístupech, u nichž bychom měli být opatrní, a jež odborná veřejnost (viz např. Thorová, 2006) označuje za neodborné či nevhodné. Z vlastní zkušenosti podepřené primárně praxí u dětí s PAS předškolního a mladšího školního věku vnímám za efektivní metody TEACCH program, kognitivně-behaviorální terapie, ABA přístup a případně aplikace alternativní a augmentativní komunikace (pokud je velice omezena verbální produkce jedince s PAS). Na druhou stranu bych chtěla upozornit na obezřetnost v preferenci facilitované komunikace a komunikace hláskováním S2C.  

Metoda facilitované komunikace 

Techniku facilitované komunikace vytvořila v Austrálii v 70. letech minulého století zdravotní sestra Rosemary Crossley a postupně se metoda rozšířila do USA a dále prakticky do celého světa. V USA vzniklo v roce 1992 výzkumné a školicí centrum Facilitated Communication Institute na Syracuse University (dnes se jmenuje Institute on Communication and Inclusion). Středisko je velice aktivní, pořádá pravidelné konference, vydává čtvrtletně časopis, zabývá se školením facilitátorů a propagací metody (Sinecká, 2025). 

Janovcová (2010) zmiňuje, že prostřednictvím této metody Rosemary Crossley naučila komunikovat více než 800 osob s různým postižením. Musíme se ale podívat, jak je daná metoda ověřená a zda je možné výsledky opravdu považovat za objektivní. Měli bychom dát pozor na entuziasmus, který nám může daná metoda při prvotním seznámení evokovat.  

Klenková (in Vítková, 2004) uvádí, že při nácviku facilitované komunikace je velmi důležitá důvěra klienta k facilitátorovi, což je člověk – asistent, který s komunikací pomáhá. Tato metoda je založena na mechanické podpoře ruky jedince s komunikačními obtížemi. Úkolem asistenta je přidržet ruku, zápěstí nebo paži a tím nastavit protitlak proti ruce člověka s narušenou komunikační schopností (dále též NKS) podle jeho svalového napětí. Asistent současně zajišťuje zpětnou vazbu a motivuje, když jedinec s NKS vyťukává zprávu na počítači nebo tabulce s abecedou. Cílem intervence je dle Máškové (2010) postupně omezit asistentovu podporu a přechází se z podpory zápěstí na podporu lokte a poté na jemnou podporu ramene. V ideálním případě stačí lehký dotek ramene nebo pouze přítomnost asistenta bez přímé podpory dotekem. Tento cíl je ale dle Konstantareas (1998) dosažen velmi zřídka, spíše vůbec. Plná či částečná podpora dle výzkumu Konstantareas (in ibid.) pokračovala i po 2–3 letech od začátku zavedení metody facilitované komunikace. 

S metodou facilitované komunikace se můžeme v České republice seznámit v publikaci Dej mi ruku, ať mohu MLUVIT od autorky Anne-Marguerite Vexiau, která vyšla v nakladatelství ISV (2003). Zmíněná autorka uvádí (in ibid. str. 166) „Výsledky studie naznačují, že 87 % neboli 21 z 24 pacientů, je schopno v realistické situaci předat informace neovlivněné usnadňovatelem.“

Dle této výpovědi nemůžeme ale vnímat předkládanou metodu za dostatečně ověřenou a současně musíme podotknout, že zmíněný výzkumný vzorek je velice malý, tedy kvantitativně nedostačující. V této souvislosti si můžeme položit otázku, jak je možné, aby člověk, který má narušenou komunikační schopnost spojenou s výraznými kognitivními deficity a případnou koincidencí vývojové intelektuální poruchy dokázal sám detekovat jednotlivá písmena a následně je používat k vyjádření? Ve zmíněné publikaci mi dále chybí především jednoznačné vymezení toho, jak přesně realizovat danou komunikaci (instruktáž) a současně také podložení správnosti výpovědí. Můžeme říci, že výpovědi mají charakter subjektivity.  

Na metodu facilitované komunikace se ale můžeme dívat jako na jeden ze systémů AAK (alternativní a augmentativní komunikace) je podpůrná či náhradní komunikace, která pomáhá lidem s nejrůznějším typem postižení komunikovat. Řadíme sem například obrázky, piktogramy, VOKS, Makaton, ale i technické pomůcky), mezi které ji řadí například Valenta, Müller (2009). S použitím komunikačních pomůcek a asistenta, jenž zajistí fyzickou dopomoc jedincům s neuromotorickým postižením (onemocnění týkající se především pohybových funkcí těla), kteří původně nebyli schopni komunikace, je jim nyní umožněno sestavovat slova, psát věty a současně jsou schopni odpovídat na otázky (Sinecká, 2025). V tomto případě nahlížíme ale na facilitovanou komunikaci jako na metodu podporující snížené motorické schopnosti a prostřednictvím fyzické podpory umožníme vlastní vyjádření. K danému se vyjadřuje například Malíková (2011), která akcentuje, že se jedná o aktivizační metodu, která zvyšuje schopnost učit se novým věcem a získávat si či osvojovat dovednosti. Nejedná se ale o základní filozofické východisko metody facilitované komunikace – propojení komunikátora s jedincem s postižením i s člověkem s těžkou poruchou intelektového vývoje. 

Potenciální nebezpečné aspekty užití metody facilitované komunikace

Nyní bych chtěla zmínit i možné nebezpečné aspekty užití metody facilitované komunikace. V odborných publikacích (viz např. Mostert, 2010) je uvedeno, že užití facilitované komunikace vedlo k falešným nařčením ze zneužívání (včetně sexuálního). Daná obvinění vedla k tomu, že děti byly neoprávněně odejmuty rodičům a umístěny do ústavů.

Mark Sherry (Sherry, 2016) publikuje odborný článek poukazující na případ Anny Stubblefieldové. Daná žena byla odsouzena ke 12 letům vězení proto, že využila facilitovanou komunikaci za účelem sexuálního napadení muže se zdravotním postižením. Stubblefieldová tvrdila, že souhlas byl vyjádřen prostřednictvím facilitované komunikace. V daném článku autor upozorňuje, že facilitovaná komunikace je nevědecká, snadno zneužitelná a současně vyvolává vážné etické obavy. Opravdu varujícím příkladem může být i zmínka Konstantareas (1998), která uvádí, že v Kanadě byl projednáván případ matky obviněné z vraždy svého dítěte. Matka argumentovala tím, že prostřednictvím facilitované komunikace plnila příkazy dvanáctileté dívky.  

Melzerová (2007) se zajímá o ověření této metody a podotýká, že na základě šetření provedené „Úřadem pro mentální retardaci a vývojová postižení v USA“, byl zjištěn převažující, ale neuvědomělý vliv asistentů na jedince s postižením při facilitované komunikaci.

Bylo prokázáno, že ten, kdo komunikuje, není daný jedinec, ale asistent či jiná osoba. Jednalo se o 9 měsíců výzkumného šetření a závěrem bylo vysloveno, že vliv asistentů je zřejmý a že facilitovaná komunikace není vědecky potvrzená technika pro jedince s PAS a vývojovou poruchou intelektu. ASHA (americká asociace zabývající se jazykem a komunikací) se shoduje s výše uvedeným.

Akcentuje na skutečnost, že není prokázáno, že by facilitovaná komunikace byla pro jedince s vývojovou intelektuální poruchou metodou ke komunikaci, neboť sdělení pocházejí od facilitátorů a ne přímo od jedince (Valenta, Müller, 2009). ASHA (in Melzerová, 2007) uvádí, že metoda facilitované komunikace může oddálit včasnou aplikaci efektivní metody AAK či jiné intervenční strategie. Můžeme říci, že se tedy jedná o negativní dopad její aplikace. Rodiče nevyužijí různě dlouhé časové období k budování funkční komunikace.

Vhodná je přímá konzultace s odborníkem a primárně využívání ověřených doporučení, strategií a přístupů. Ke stejnému názoru se přiklání i Americká asociace psychiatrů, která prohlašuje, že facilitovaná komunikace je kontroverzní a nepotvrzená komunikační technika, která nemá vědecky prokázaný efekt (in ibid.). S daným tvrzením se rovněž shoduje Mostert (2010), který publikuje výsledky svého šetření poukazující na její kontroverznost a neobjektivnost. Hodnocení facilitované komunikace zmiňuje také Heřt (2007), jež upozorňuje, že se jedná o metodu neúčinnou a vědecky nepodloženou. Kritické studie dle něj odkazují na skutečnost, že klient píše na klávesnici přesně, aniž by se na ni díval, což můžeme vnímat za vyloučené. Současně také podotýká, že existují zastánci této metody, zejména rodiče, kteří jsou přesvědčeni o její účinnosti. Jedná se o „wishful thinking“ – přání a „důkaz“ toho, že jejich dítě nemá intelektovou poruchu, ale jen narušené komunikační schopnosti. O daná subjektivní tvrzení se opírají propagátoři facilitované komunikace. Rodiče potom bohužel mohou odmítat jinou účinnější speciálně-pedagogickou, psychologickou či psychoterapeutickou intervenci (in ibid.). Současně Heřt (2007) poukazuje na to, co jsem již v textu zmínila, že mezi úspěchy nelze řadit zlepšení komunikační schopnosti u jedince, který má somatické znevýhodnění bez intelektuální poruchy. Jedná se o odlišné osoby, než jsou jedinci s PAS a intelektuální poruchou – ti vyžadují individuální, včasnou a ověřenou intervenci. Pouze tímto přístupem jsme schopni rozvíjet osobu s PAS.  

Komunikace hláskováním S2C 

Komunikační metodu hláskováním S2C (Spell to Communicate S2C) v České republice propaguje a na konferencích či seminářích zmiňuje Petra Trachtmanová. Je prvním regulačním partnerem metody Spell to Communicate v České republice. Vede i FB skupinu Komunikace hláskování. 

Trachtmanová (2022) na svých webových stránkách věnujících se komunikaci hláskováním S2C (viz S2C | hlaskovani) uvádí, že hláskování je alternativní a augmentativní výuková metoda, která pomáhá neverbálním dětem i dospělým vyjadřovat se pomocí řízeného ukazování na písmena abecedy na tabulkách, které klientovi asistent před něj střídavě předkládá. Také akcentuje, že efektivní komunikace je pro osoby, které nekomunikují verbálně, zásadní pro zachování vlastní důstojnosti a bezpečí. Hlavním cílem dané metody je dle uvedené autorky sladění spolupráce mezi mozkem a tělem.  

V rámci vymezení této komunikační metody se uvádí termín osoby s apraxií a autismem. Termín apraxie se rovněž opakovaně objevuje i v zahraničních článcích a na webových stránkách věnujících se dané metodě (viz např. What is S2C? | Spelling to Communicate | I-ASC). Co je to ale apraxie? Nejdříve je třeba rozlišit vývojovou apraxii a apraxii vznikající v průběhu života (například po CMP apod.). Budeme-li se v souvislosti s PAS orientovat na vývojový aspekt, je možné říci, že apraxii vnímáme jako neurologickou poruchu, pro niž je charakteristické narušení přesnosti a konzistentnosti základních řečových pohybů. Jedná se o poruchu motorického programování a vykonávání koordinovaných artikulačních pohybů svalů při řečové produkci (Dvořák, 2003; Vitásková, 2004). Z uvedeného je tedy zřejmé, že apraxie je primárně orálně motorická koordinační porucha nemá přímou souvislost s intelektovými schopnostmi jedince.U apraxie řevažuje problém s motorikou mluvidel, s pohyby rtů a dalších oblastí, které se podílí na řeči (jazyk, měkké patro, svaly apod.). Současně je třeba uvést, že apraxie či dyspraxie (mírnější forma obtíží) je u osob s PAS často přítomná. Může být tedy přítomná rovněž u osob s PAS, u kterých nejsou snížené intelektové schopnosti. Hlavní otázkou tedy zůstává správná diagnostika intelektových schopností klientů s PAS. U osob s PAS, u nichž není přítomná vývojová porucha intelektu, ale u kterých jsou obtíže v orálně motorických pohybech přítomny, můžeme vnímat dopomoc prostřednictvím ukazování na písmena abecedy jako vhodnou podporující komunikační metodu – formu alternativní či augmentativní komunikace (viz již zmínka v souvislosti s facilitovanou komunikací).  

Před aplikací metody komunikace hláskováním S2C globálně, tedy rovněž i u osob s PAS, s kombinovaným postižením a vývojovou intelektovou poruchou varuje ASHA. Uvádí, že v roce 2018 byl realizován dlouhodobý výzkum, který sledoval účinnost zmíněné metody. Výsledkem je poukázání na to, že komunikace hláskováním S2C postrádá vědecké důkazy a členové ASHA současně vyjadřují obavy v rámci jejího používání ve vzdělávacím procesu (ASHA Warns Against Rapid Prompting Method or Spelling to Communicate, 2025).

ASHA (in ibid.) uvádí 5 bodů, které podtrhuje jejich stanovisko: 

1. Není možné jednoznačně určit, jakou mírou do procesu ukazování, třeba i nevědomě zasahuje asistent, který tabulku s abecedou před klientem drží, a tím s ní může pohybovat. I když mohou mít asistenti dobré úmysly, tak mohou do zprávy nevědomky vkládat své myšlenky a sdělení. 
2. Člověk s PAS se stává závislým na asistentovi – osobě, která před ním drží tabulku s abecedou. 
3. Komunikace hláskováním S2C postrádá důkazy o vědeckosti. Dosud neexistují verifikované důkazy, které by podporovaly účinnost dané metody. Odborná veřejnost naopak poukazuje na možné stresové situace, které mohou nastat při její aplikaci. 
4. Snaha o její použití je časově náročná (rodiče mohou strávit měsíce i roky) a rovněž finančně náročná (výuka techniky, školení, workshopy apod.). ASHA ji označuje za škodlivou primárně z důvodu nevyužití dané doby na jinou efektivní, vědecky podloženou metodu a techniku, která by mohla osobu s PAS komunikačně a komplexně posunout. 
5. V posledním bodě opět zdůrazňuje neefektivnost až nebezpečnost této metody a přirovnává ji k metodě facilitované komunikace. ASHA podtrhuje pseudovědeckost facilitované komunikace a naopak akcentuje na skutečnost, že existují falešné výpovědi a nařčení, která vedla k poškození. 

Schlosser (2024) publikuje vědecký článek, který se velice podrobně věnuje komunikaci hláskováním S2C a facilitované komunikaci. Z výstupů je zřejmé upozornění na nepodložená fakta, která zastánci těchto metod prezentují ve videích, seminářích či vědecko-populárních dokumentech. Schlosser (in ibid.) dále poukazuje na možnost manipulace s člověkem s postižením prostřednictvím asistenta a současně zmiňuje 90. leta 20. století, kdy byly tyto metody označovány za zázračné a byly doprovázeny velkým entuziasmem z řady nejen laiků, ale i odborníků. Následující výzkumy realizované odbornými společnostmi (APP, ASHA, ASAT, AAIDD) ale jednoznačně potvrdily, že za dodržení přísně kontrolovaných podmínek jsou facilitátoři autory sdělení, nikoli přímo jedinci s PAS.

Shodně s uvedeným autorem můžeme říci, že v dané skutečnosti je ukryto nebezpečí aplikované metody, kdy za osobu s PAS (či s jiným postižením) komunikuje někdo jiný a může tuto možnost manipulace velice dobře zneužít (viz příklady falešného obvinění ze sexuálního obtěžování apod.). 

Za velice přehlednou vnímám tabulku komparující zásadní aspekty z pohledu AAK, facilitované komunikace a komunikace hláskováním (ASHA Warns Against Rapid Prompting Method or Spelling to Communicate, 2025 vlastní úprava). 

Tabulka 1: Komparace vybraných komponent metod AAK, komunikace hláskováním S2C a facilitované komunikace 

Závěrem je důležité zdůraznit, že při volbě intervenčního přístupu je potřeba velké opatrnosti. Předkládané naděje mohou být mnohdy falešného charakteru. Vždy bychom měli v první řadě získat dostatečné množství ověřených informací. Současně bychom měli respektovat doporučení a praktické zkušenostmi odborníků, které vychází z ověřených a eticky nenapadnutelných intervenčních přístupů.