Early Start Denver Model (ESDM)

ESDM řadíme mezi terapeutické metody rané intervence založené na důkazech. Vychází z Denverského modelu, který byl navržený v 80. letech americkými psycholožkami Sally Rogersovou a Geraldine Dawsonovou. Model byl dále zdokonalován a byly do něj integrovány prvky aplikované behaviorální analýzy a prvky z tréninku základní reaktivity (Pivotal Response Training), a to tak, aby metoda vyhovovala dětem v kojeneckém i batolecím věku. Tímto způsobem na počátku 21. století vznikla metoda ESDM, která je vytvořená speciálně pro děti, které mají již stanovenou diagnózu poruchy autistického spektra (PAS) nebo u nich existuje podezření na autismus. Zároveň je vhodná i pro děti s opožděným vývojem řeči či vývojovou poruchou jazyka (dysfázií). Cílem terapie je co nejvíce přiblížit děti s autistickými projevy k vývojové úrovni vrstevníků a rozvinout tak naplno jejich potenciál. S terapeuticko-intervenčním programem je nejvhodnější začít ve věku 12–48 měsíců, maximálně ho lze aplikovat do věku pěti let. 

Pro děti s těžkou poruchou intelektu se jako přínosnější jeví více strukturované přístupy, kam řadíme například strukturované učení vycházející z TEACCH programu (Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children, program zaměřující se na péči a vzdělávání dětí s autismem a dětí s problémy v komunikaci) nebo Program rané intenzivní behaviorální intervence (EIBI, Early Intensive Behavioral Intervention).   

Metoda ESDM vychází z přirozeného rámce vývoje dítěte a opírá se výzkumné poznatky o typickém vývoji dětí v prvních pěti letech života. Denverský model klade důraz na budování kvalitního a pozitivního vztahu mezi dítětem a dospělým, díky kterému je pro dítě učení novým dovednostem snadnější. Dítě se učí skrze interakci dítěte a dospělého a rozvíjení sdílené pozornosti. Dospělý se přizpůsobuje jazyku dítěte a pracuje s jeho emočním nastavením. S dítětem se pracuje v přirozených, méně strukturovaných situacích. Program se zaměřuje především na zvyšování motivace dítěte k učení a na rozvoj komunikačních dovedností dítěte v sociálních interakcích. Terapeut se v rámci terapie připojuje k dítěti tím, že ho následuje v jeho vlastních aktivitách, dává mu na výběr a střídá se s ním v aktivitě. Trénuje a procvičuje s dítětem již osvojené i nové dovednosti. ESDM využívá i postupy z aplikované behaviorální analýzy (ABA), například využívá formát ABC, kdy pracuje s podnětem – A (antecedent), posiluje žádoucí chování – B (behavior) a analyzuje následky – C (consequences). Z ABA přejali do ESDM principy zvládání nežádoucího chování a uplatňování různých stupňů systematicky poskytované podpory (tzv. prompty).  

 ESDM klade důraz na budování pozitivního vztahu mezi terapeutem a dítětem a na jejich sociální interakci, což vede k vyšší motivaci dítěte v terapii a k rychlejšímu procesu učení. Terapeut v interakci s dítětem citlivě reaguje na jeho potřeby a snaží se na dítě působit pozitivně. Nešetří úsměvy a nadšením. Intenzivně pracuje na posilování společné radosti ze hry a celkově podporuje u dítěte všechny pozitivní emoce. 

Cílem ESDM cílí je zlepšení adaptivního chování, zvýšení zájmu o sociální interakci a snížení, případně vymizení projevů autismu. V rámci programu se u dítěte věnuje pozornost i rozvoji dalších oblastí vývoje, jako je aktivní vyjadřování, porozumění komunikaci, imitaci, sdílené pozornosti a hře. V rámci intervenčního programu se pracuje i na rozvoji myšlení, paměti, představivosti, sociálních dovedností, jemné a hrubé motoriky a sebeobslužných dovedností (mytí rukou, oblékání nebo stravování). Používání toalety se netrénuje v centru, ale principy ESDM, které se zde učí, mohou rodiče uplatnit i při nácviku používání toalety. Zároveň jsou v terapii děti vedeny k tomu, aby všechny osvojené dovednosti dokázaly uplatnit i mimo terapii v různých prostředích a s různými lidmi.  

Účinnost terapie EDSM byla potvrzena při pravidelné a intenzivní práci s dítětem v rozsahu minimálně 10–20 hodin týdně. Terapie je koncipována tak, aby ji mohli aplikovat i rodiče doma nebo učitelé ve školkách, tudíž s dítětem nemusí cělý počet předepsaných hodin  pracovat pouze terapeut. Rodiče po proškolení mohou uplatnit principy ESDM i při běžných denních činnostech, jako je koupání, jídlo, oblékání, toaleta, pobyt venku na hřišti apod. To vše se do počtu hodin započítává. Čím více příležitostí k učení děti získají, tím rychlejší je jejich pokrok v jednotlivých vývojových oblastech. Pokud rodiče aplikují ESDM principy v přirozených interakcích v domácím prostředí, značně to přispívá k efektivitě terapie.  

Jak terapeuticko-intervenční program probíhá? 

Na samém počátku terapeutické práce s dítětem probíhá vstupní vyšetření, jehož cílem je určit úroveň dítěte v jednotlivých vývojových oblastech, na kterých je třeba s dítětem terapeuticky pracovat. Dále je vytvořen intenzivní terapeuticko-intervenční plán na dobu dvanácti týdnů. Po ukončení dvanáctitýdenního plánu následuje nové vyšetření dítěte, které znovu zhodnotí úroveň dovedností dítěte, a to ze všech vývojových oblastí. Na základě kontrolního vyšetření se nastaví nové terapeutické cíle. V případě, kdy se upraví terapeutické plány a postup intervence po předchozím neúspěchu dítěte, ale ani tak to nevede k progresu, doporučí se pro dítě jiná, vhodnější terapie.

Terapeut společně s dítětem buduje a rozvíjí herní aktivity. Zaměřuje se na hry s objektem (hračkou) a herní aktivity podporující sociální interakci (písničky, hru na schovávanou aj.). Při hře si dítě volí aktivity a materiály, které samo preferuje, což zvyšuje jeho motivaci k učení. Terapeut tak upevňuje a rozvíjí u dítěte již dříve získané dovednosti a podněcuje nové. Dítě je hned odměňováno přirozeným sociálním chováním, např. úsměvem, pochvalou, pokračováním ve hře nebo výběrem nové hry. Při jedné herní aktivitě se věnuje dosažení hned několika cílů z různých vývojových oblastí, dítě má tak bohatší příležitost k učení. Zároveň je dítě s pomocí behaviorálních technik vedeno k větší samostatnosti. Při učení určité dovednosti dítěti nejdříve poskytujeme minimální pomoc a postupně mu pomáháme více, pokud je tomu zapotřebí. Následně pak pomoc opět snižujeme, aby byla možné rozvinout samostatnost dítěte. Dovednosti se s dítětem procvičují napříč různými aktivitami a v různých prostředích (v terapii, doma nebo ve školce) a s různými lidmi – terapeuty, učiteli i rodiči, proto, aby dítě danou dovednost dokázalo zgeneralizovat a bylo schopné ji využívat i mimo terapeutickou místnost.  

Proč je důležité s intervencí začít co nejdříve? 

Čím nižší je věk, tím více je mozek plastičtější. Mladší děti mají lepší schopnost přijímat a zpracovávat informace a vyšší potenciál pro naučení se novým dovednostem. První roky života dítěte s PAS jsou tedy pro terapii klíčové, protože schopnost mozku měnit se v závislosti na zkušenosti, je v tomto období nejvyšší.

Dostupnost metody  

V současné době je metoda rozšířená především v USA, Kanadě, Austrálii, Japonsku a Francii. Nově je od roku 2022 dostupná také v České republice v centru ESDM Praha (Poliklinika Budějovická, www.esdm.cz). 

Zdroje k metodě ESDM: 

Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., Donaldson, A., & Varley, J. (2010). Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics, 125(1), e17–e23. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2009-0958 

Estes, A., Munson, J., Rogers, S. J., Greenson, J., Winter, J., & Dawson, G. (2015). Long-Term Outcomes of Early Intervention in 6-Year-Old Children With Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54(7), 580–587. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.04.005 

Fuller, E. A, Oliver, K., Vejnoska, S. F, Rogers S. (2020). The Effects of the Early Start Denver Model for Children with Autism Spectrum Disorder: A Meta-Analysis. Brain Science. 10(6), 368. DOI:10.3390/brainsci10060368 

Ryberg, K. (2015). Evidence for the Implementation of the Early Start Denver Model for Young Children With Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Psychiatric Nurses Association. 21(5), 327-37. DOI: 10.1177/1078390315608165 

Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., Donaldson, A., & Varley, J. (2010). Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics, 125(1), e17–e23. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2009-0958 

Cidav Z., Munson J., Estes A., Dawson G., Rogers S. & Mandell D. (2017). Cost Offset Associated With Early Start Denver Model for Children With Autism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 56(9), 777-783. DOI: 10.1016/j.jaac.2017.06.007 

Zdroje fotek:

Soukromý archiv MUDr. Zuzany Koch

Našli jste v textu chybu nebo překlep? Neváhejte nás kontaktovat na adrese: info@autismport.cz.