Observační metody k diagnostice PAS

Pozorování dítěte či dospělého v konkrétních, připravených situacích nebo při spontánním jednání je nedílnou součástí diagnostického vyšetření. Pozorování bývá doplněno rozhovorem s rodiči/pečující osobou pro doplnění informací o vývoji a současném stavu jedince v testové situaci.

Základní observační metodou je ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition), která je blíže popsána v článku Základní diagnostické testy.

Mezi další metody, které nejsou už tak rozšířené a nejsou přeložené do češtiny, patří:

Autism Observation Scale for Infants (AOSI)
Autoři a rok vydání: Bryson, Zwaigenbaum, McDermott, Rombough, & Brian, 2008

Jde o semistrukturované pozorování pro děti ve věku 6-18 měsíců. Metoda byla vyvinuta k detekci a monitorování časných projevů autismu, které se vyskytují u vysoce rizikových kojenců a batolat, např. u těch, jež mají staršího sourozence s PAS. Obsahuje 18 položek, které se hodnotí na škále 0-3, kdy 0 značí běžné chování a 3 výrazně odlišné chování. Setkání trvá 15-20 minut v závislosti na vývojové úrovni a spolupráci dítěte. Aktivity zadává odborník orientovaný v problematice autismu a se zkušenostmi při práci s kojenci a batolaty. Během společných činností odborník zapojuje dítě do hry. Mezi hodnocené aktivity patří reakce na jméno, dělení pozornosti, reakce na výrazy tváře, napodobování, sociální žvatlání, oční kontakt, reciproční sociální úsměv, atypické motorické pohyby a podobně. AOSI je administrováno u stolu, kdy kojenec sedí na klíně rodiče naproti examinátorovi. Do aktivit jsou zapojeny i hračky (chrastítka, zvonek, kostky, kniha, měkké balonky, gumová kachnička, plastová hůlka a deka). Chování, na které jsou aktivity cílené, koresponduje s časnými projevy autismu, klinickými zkušenostmi, případovými studiemi a retrospektivními rodinnými videi s dětmi s později diagnostikovanou PAS.

Shoda posuzovatelů v šesti, dvanácti a osmnácti měsících věku dítěte byla vysoká (0,74; 0,93; 0,94). Test-retestová reliabilita celkových skórů byla 0,61 ve dvanácti měsících věku. Celkové skóre z AOSI je velmi dobře schopné diferencovat „rizikové děti“ již ve věku dvanácti měsíců (senzitivita 52 %, specificita 74 % ve věku dvanáct měsíců; senzitivita 73 % a specificita 65 % ve věku osmnácti měsíců).

AOSI bylo vyvinuto jako výzkumná metoda pro detekci a monitorováni časných projevů PAS, proto nebyla blíže zkoumána pro použití ke screeningu či diagnostice PAS. Důležité jsou další validizační studie, což by odhalilo schopnost metody rozlišovat mezi příznaky PAS oproti jiným vývojovým opožděním u kojenců. AOSI není příliš citlivý na zachycení verbálních dětí s mírnějšími projevy PAS.

Brief Observation of Symptoms of Autism (BOSA)
Autoři a rok vydání:Lord, Holbrook, Dow, Byrne, Grzadzinski, Sterrett, Toolan, & Kim, 2020

BOSA je nový klinický přístup, který byl zaveden namísto ADOS 2, aby byli všichni v bezpečí během pandemie Covid 19 a byl umožněn sociální distanc. Cílem bylo pomoci diagnostikům zajistit platné diagnostické závěry, nepřerušovat diagnostický proces a zároveň chránit zdraví všech zúčastněných. BOSA je možné realizovat, pokud nemůže být administrován ADOS-2 (např. musí být obličej zakryt ochrannými prostředky; ADOS-2 není možné realizovat prostřednictvím komunikačních technologií). Jde o adaptaci ADOS-2 a Brief Observation of Social Communication Change (BOSCC). BOSA lze realizovat naživo s dostatečným odstupem, prostřednictvím natočeného videa, sledováním skrz jednosměrné zrcadlo či online přenos. S metodou mohou pracovat pouze kliničtí pracovníci s tréninkem a zkušeností s ADOS-2,využívá se skórování z ADOS-2. Jsou vytvořeny čtyři verze BOSA:

1. BOSA-MV: pro jedince jakéhokoliv věku s málo rozvinutou řečí (neverbální či užití jednotlivých slov či frází);
2. BOSA-PSYF: vhodné pro jakýkoli věk, pro účastníky, kteří používají flexibilní fráze, nebo děti mladší 6–8 let užívající plynulou řeč;
3. BOSA-F1: plynulá řeč, děti 6-8 let až do 10 let;
4. BOSA-F2: plynulá řeč pro děti od 11 let až po dospělé.

Po vybrání vhodné verze je důležité připravit prostředí a detailně seznámit rodiče s instrukcemi. Používá se testová souprava ADOS-2 a několik dalších doplňkových materiálů. Setkání začíná přípravou hraček, které má dítě nejraději a motivují ho k zapojení se do hry. Zbývající hračky jsou odloženy mimo dosah. Rodič může přinést dítěti vlastní hračky, které zvýší motivaci k interakci. Kromě her je důležitý i rozhovor, který pomáhají rozvíjet karty cílené na emoce, sociální obtíže a další.

BOSA byla vyvinuta v reakci na naléhavou potřebu zabránit zpoždění diagnostiky PAS během pandemie COVID-19; je však třeba poznamenat několik omezení – není dokončeno psychometrické hodnocení (validita, stanovení hraničních hodnot, senzitivita, specificita atp.) a celé vyšetření vede rodič. Detailnější informace a videa v angličtině najdete ZDE.

Brief Observation of Social Communication Change (BOSCC)
Autoři a rok vydání: Lord, Carr, Grzadzinski, McGuire Morton, & Colombi, 2016

BOSCC byl vyvinut k identifikaci změn v sociálně-komunikačním chování v relativně krátkých časových intervalech, využívá se kvantifikace jemných odlišností ve frekvenci i kvalitě sociálně-komunikačního chování. Cílem bylo poskytnout výzkumníkům a lékařům metodu, která je flexibilní, snadno kódovatelná a použitelná i pro méně zkušené odborníky. Spočívá v pozorování dvanáctiminutového videa dítěte v interakci s pečovatelem, terapeutem, učitelem či výzkumníkem v přirozených sociálních a herních interakcích, video by měl ideálně hodnotit někdo, kdo není zainteresován do terapeutické péče o dítě. BOSCC je patnácti položková metoda (sleduje se např. oční kontakt, výrazy tváře, gesta, vokalizace, sociální reakce, hra a další). Výsledky ukazují vysokou shodu posuzovatelů (0,88-098) a test-retestovou reliabilitu (0.79-0.90).

Behavior Rating Instrument for Autistic and Atypical Children, Second Edition (BRIAAC-2)
Autoři a rok vydání: Ruttenberg, Wolf-Schein, & Wenar, 1991

Původní BRIAAC byl publikován roku 1977 jako prostředek k hodnocení atypického vývoje (zahrnující autismus) a jako nástroj pro měření vývojových změn v chování v průběhu času. Obsahoval osm škál. Měl výbornou shodu posuzovatelů a test-retestová reliabilita byla také vysoká (0,81). Novější verze BRIAAC-2 obsahuje devět škál (vztah s dospělými, komunikace, angažovanost neboli aktivita dítěte, vokalizace a expresivní řeč, porozumění řeči, sociální reaktivita, psychomotorický vývoj, užití gest a řeči těla, porozumění gestům a řeči těla).

BRIAAC-2 se používá jako standardizovaný postup pro pozorování chování a k hodnocení stavu atypicky se vyvíjejících dětí. Pomocí testu můžeme rozlišovat děti s běžným vývojem a děti s autismem, ale není již dostatečně citlivý na rozlišení dětí s autismem od dětí s jinými vývojovými obtížemi. BRIAAC-2 je určen pro děti ve věku 3,5 - 4,5 roku. Pozorování se provádí v přirozeném prostředí dítěte za přítomnosti rodičů/pečovatelů. Examinátor pozoruje dítě minimálně dvě hodiny. Sleduje se závažnost, délka trvání a frekvence atypického chování na deseti úrovních od velmi narušeného vývoje až po typicky probíhající vývoj dítěte.

K administraci BRIAAC je třeba absolvovat školení s certifikovaným trenérem přibližně po dobu 40-80 hodin.

Behavior Observation Scale for Autism (BOS)
Autoři a rok vydání: Freeman, Ritvo, & Schroth, 1984

Cílem BOS bylo identifikovat děti s autismem od dětí např. s kognitivními deficity či jinými vývojovými vadami. Původní BOS obsahoval 67 položek cílených na projevy autismu. Dalšími výzkumy byla vytvořena modifikovaná verze, která obsahovala 24 položek rozdělených do čtyř oblastí (osamělost, vztah k objektům, vztah k lidem a jazyk), hodnotila se také reakce na pomazlení, hru s míčem atp. Tyto položky byly hodnoceny na škále 0-3 dle frekvence přítomnosti pozorovaného chování (0=nepozorováno; 3= frekventované chování). BOS probíhalo pozorováním dítěte ve věku 2-5,5 let při volné hře v místnosti s hračkami přiměřenými věku dítěte. Mělo podobu devíti tříminutových setkání s časem na úvodní adaptaci, závěrečným zhodnocením a jedním setkáním, kdy examinátor aktivně zkoušel zapojit dítě do interaktivní hry. Modifikovaná verze BOS měla dobrou hodnotu shody posuzovatelů (0,70) u 16 položek z celkového počtu. BOS velmi dobře rozlišoval hlavně ve čtyřech oblastech děti s PAS od kontrolní skupiny (účelné použití předmětů, neúmyslné použití předmětů, rozhovor s examinátorem a repetitivní vokalizace).

Autism Spectrum Disorders-Observation for children (ASD-OC)
Autoři a rok vydání: Neal, Matson, & Belva, 2012

Tento nástroj je součástí Autism Spectrum Disorders-Diagnosis for Children (ASD-DC) – baterie pro hodnocení PAS u dětí. Jde o nedávno vyvinutou klinickou škálu cílenou na projevy PAS hodnocenou prostřednictvím přímého pozorování.

ASD-OC obsahuje 45 položek a je určeno pro děti ve věku 1-15 let. Setkání je individualizováno pro každé dítě na základě jeho věku, vývojové úrovně, spolupráce a klinického úsudku examinátora (např. reakce na jméno, žádost o pomoc, oční kontakt, imitace obličejových výrazů během předstírací hry). V současné době nejsou realizovány formalizované výcvikové programy k užití ASD-OC. Položky jsou hodnoceny na škále 0-2 (0- bez oslabení, 1- mírné oslabení, 2- výrazné oslabení v porovnání s vrstevníky). Metoda má vysokou hodnotu shody posuzovatelů (0,96) a silnou konvergentní validitu s testem CARS a mírnou divergentní validitu s testem VABS-II (Vineland Adaptive Behavior Scales, Second Edition). Test má dobrou predikční validitu. Výborná hodnota vnitřní konzistence (0.96).

Optimální cut-off při diferenciaci dětí s PAS a bez PAS dle DSM-V je 22 a více bodů se senzitivitou (0,87) a specificitou (0,81). Děti se závažnými projevy dosahují 49 a více bodů, se středně závažnými projevy 31-48 bodů a s mírnými projevy 22-30 bodů.

Visual Impairment and Social Communication Schedule (VISS)
Autoři a rok vydání: Absoud, Parr, Salt, Dale, 2011

VISS vznikl vzhledem k nedostatku nástrojů pro identifikaci projevů PAS a sociálně-komunikačních obtíží u dětí se zrakovým postižením. U běžných diagnostických nástrojů se spoléháme na zrakové vnímání (oční kontakt, sdílená pozornost, gesta), a proto nejsou validizovány pro zrakově postižené. Cílem VISS je pomoci při včasné diagnostice PAS u dětí se zrakovým postižením a následné vhodné časné intervenci.

Validizační studie byla provedena na dětech ve věku 2-7 let. Škála obsahuje 29 položek a žádná z položek není závislá na zraku. Položky se hodnotí na škále 0-2, zda sledované projevy jsou přítomny či nikoliv (0- nepozorováno, 1- částečně přítomno, 2- jednoznačně pozorováno). Vysoké skóre indikuje rozvinutější sociální a komunikační dovednosti. Škála VISS je vytvořena na podkladu CARS, výsledky testů navzájem korelovaly (vysoká konstruktová validita). Skóre nižší než 35 bodů vyjadřuje vysoké riziko přítomnosti PAS (senzitivita 89 % a specificita 100 %).