Nácviky sociálních a komunikačních dovedností jako terapeutická intervence u dětí s PAS bez závažnějších poruch intelektu

Nácviky sociálních a komunikačních dovedností jsou, vzhledem k charakteristickým oslabením poruch autistického spektra, primární terapeutickou intervencí. Obvykle probíhají v individuální, nebo skupinové podobě. Efektivita nácviků je spojena s několika aspekty, o něž se celý proces opírá. Souhrnně tento trojúhelník nazýváme konceptualizace intervence.

Klíčové je:

• sladění zakázky spolupráce (co máme dělat);
• cílů (co očekáváme); 
• a zvolení odpovídajících terapeutických metod a strategií. 
  
  

Většinu cílové skupiny nácviků tvoří děti školního věku, tedy od šesti do patnácti let. Zakázka spolupráce obvykle nevychází od klienta samotného, ale od jeho rodičů. Již zde tak dochází k prvním třecím plochám. Zakázka, kterou rodiče pro svého potomka určili, se nemusí krýt s jeho aktuálními potřebami nebo možnostmi. Jednoduše řečeno, klienta často názor a očekávání rodičů nezajímají, nabízené možnosti mu nedávají smysl, anebo mu připadají nereálné. Současně se může stát, že klient má tak těžkou symptomatiku autismu, že ani v případě opakovaného, dlouhodobého nácviku nebude v jeho silách vytyčených cílů dosáhnout. Již v samotném začátku procesu tak mnohdy měníme terapeutickou intervenci za poradenství určené rodičům, v jehož rámci korigujeme jejich zkreslená očekávání od terapeutické intervence. 

Mezi obtížně uchopitelné zakázky patří např.: 

• „Chci, aby bylo mé dítě šťastné.“
• „Rádi bychom, aby měl kamarády.“
• „Bylo by fajn, kdyby pořád neseděl u počítače.“
• „Je potřeba, aby si uvědomil, že škola bude v jeho životě hrát důležitou roli a více se do ní připravoval.“

To jsou typické příklady zakázek vzešlých ze strany rodičů, které jsou nicméně pro samotný nácvikový proces naprosto nepoužitelné. Není jak je realizovat, jednak z hlediska metodologického, ale především motivačního. Pakliže sám klient není nijak odhodlán ke změně a spolupráci na vývoji zakázky směrem k daným cílům, končí naše snaha již na samotné startovní čáře. Naprosto zásadní tak je, aby zakázka dávala smysl nejen rodičům, ale, a to především, samotnému klientovi. 

Představme si následující rozhovor mezi terapeutem a klientem, kdy zakázkou je získání kamarádů. 

„Jirko, máš nějaké kamarády?“ „Ne, nemám“. „A proč ne?“ „Nevím, moc nechápu, k čemu by mi byli“. „No, s kamarády toho můžeš spoustu zažít. Napadá tě, co byste společně mohli dělat, nebo proč jsou vlastně důležití?“ „Ne, asi ne“. „A chtěl bys nějaké mít?“ „Ne, nechtěl, tak, jak to mám teď, mi to úplně vyhovuje“.

Proč nám náš přístup nefunguje? Odpověď je nasnadě, na celou záležitost, a to nejen terapeutickou, nahlížíme z vlastní perspektivy. Nabízíme dítěti/klientovi něco, co je obvyklé pro běžnou populaci a co si sami myslíme, že je pro dítě dobré. Očekáváme, že naši nabídku přijme s menším či větším nadšením. Tedy že získáme odpověď typu: „To je skvělý, že můžu mít kamarády, já jsem jen nevěděl, jak je získat, teď bude všechno jinak." Tak to však nebude, pakliže klient sám není ke změně motivován. V případě, že motivován je, nezapomínejme na vliv tíže jednotlivých symptomů autismu. Ani u dětí, které jsou motivovány vysoce, ale mají těžké deficity v sociálních a komunikačních dovednostech, kvůli nimž se od vrstevníků výrazně odlišují, není šance na to, že získají pevná přátelství s dětmi bez diagnózy, příliš vysoká. Na místě je tedy snížení a korekce očekávání a zakázky. Klient by si tak mohl najít přátele např. na skupinových nácvicích či jiných aktivitách určených pro jeho vrstevníky s autismem.

Vklad do budoucnosti

Od prvního úhelného kamene spolupráce, zakázky, se následně odvíjí také stanovení cílů terapeutické spolupráce (směřujeme od stanoviska - „co bychom chtěli / co požaduje klient“ - ke konkrétním cílům). Ty by měly být v každém případě reálně dosažitelné, tudíž v souladu s možnostmi klienta, a prakticky využitelné. Zatímco u jedinců např. s psychickými poruchami či jinými obtížemi směřujeme k okamžité využitelnosti cílů v reálném prostředí a životě, u lidí s autismem velmi často dochází k nácvikům a jiným intervencím „do zásoby“, tedy nikoli k aktuálnímu a okamžitému využití, ale spíše k potenciálnímu a budoucímu. V tomto bodě spatřujeme jeden z nejvíce ošidných aspektů terapie dětí s poruchou autistického spektra. Interesované strany se k ní mnohdy upínají, spatřují v ní očekávané světlo na konci tunelu, započetí čehosi, co v důsledku v relativně krátkém časovém horizontu pozitivně promění chování dítěte a napomůže okolí (škola, rodina) jako celku. Slýcháme věty typu: „To jsme rádi, že jsme se k vám dostali, konečně se s tím něco udělá“, „My už si nevíme rady, jak dál, je skvělé, že s ní/ním konečně někdo začne pracovat“ apod. Tato očekávání je třeba co nejdříve korigovat a na rovinu sdělit rodičům, jiným rodinným členům či pedagogickému personálu, že reálně pozorovatelné změny v chování dítěte skutečně nelze v nejbližším časovém období (týdny, měsíce) očekávat.

Systém tří křižovatek

V této souvislosti připomínáme, že čím je dítě mladší, anebo symptomatika PAS silnější, tím více spočívá odpovědnost za chování dítěte v rukou jeho okolí. Je tudíž nesmyslné očekávat, že se dítě v první nebo druhé třídě základní školy bude samo řídit a využívat sociálně akceptovatelných terapeutických technik v průběhu agresivního afektu. Stejně neúčelné je snažit se terapií „předělat“ patnáctiletého klienta s výraznou symptomatikou, který si chce povídat výlučně o olympijských hrách nebo tanečních párech ve Star Dance. Jistým rozhodovacím mechanismem, který nám v praxi napomáhá, je tzv. systém tří křižovatek. 

Prvním záchytným bodem v plánování a konceptualizaci případu by mělo být uvědomění, zda klient ví, jak se má chovat, anebo nikoli. Zdá se to jako banální a zbytečná otázka, ale navede nás potřebným směrem. Vycházejme např. ze srovnání těchto dvou situací:

Dvanáctiletý Jirka se po příchodu vyučujícího dějepisu odmítá postavit. Když je učitelem upozorněn a vyzván k nápravě, ušklíbá se, houpe se na židli a opakuje: „Já nemusím, já mám papíry na hlavu.“ Postaví se až ve chvíli, kdy se vyučující rozkřikne. Podobným způsobem se chová ve všech hodinách, kde si vyučující není svým přístupem ke kolektivu jistý, nezvládá nastavení mantinelů a pravidel spolupráce, anebo zkrátka nemá potřebnou míru respektu. Naopak, v hodinách fyziky a přírodovědy s ním vyučující, oba přirozené autority, nemají nejmenší obtíže.

Desetiletý Milan při komunikaci s učiteli často plete tykání a vykání. Sice je to lepší, než v první třídě, ale stále mu to občas „uteče“. Jednou mu vynadala paní kuchařka s tím, že si nesmí dovolovat dospělým tykat a že vše dělá schválně. Milan na sezení s pláčem opakoval, že si myslel, že paní kuchařka je něco jako babička a je proto dovoleno jí tykat.

V prvním případě je jasné, že Jirka velmi dobře ví, jak by se měl/neměl chovat. Otázkou do terapie samozřejmě zůstává, proč má potřebu poutat pozornost a být ve středu dění za každou cenu. Nicméně první „křižovatka“ je jasná – Jirka ví, jak se má chovat, ale neřídí se tím.

Druhý příklad je rovněž zřejmý, zatím není v Milanových silách pokaždé zvolit správnou formu. Spor s paní kuchařkou byl založen na tom, že Milan nevěděl, že se jí má vykat. Odpověď na otázku „Ví, anebo neví?“ je tak jasná – neví.

Druhou zastávku tvoří otázka, zda je v silách klienta své chování korigovat a měnit. U obou výše popsaných klientů můžeme nalézt jinou variantu odpovědí. U Milana jsme si jisti, že své chování může a velmi pravděpodobně bude měnit pomocí nácviků sociálních dovedností a průběžné docházky do třídy s dětmi bez diagnózy, které jej sociálně i komunikačně budou ve vývoji posouvat dále. U Jirky je pravděpodobné, že i když ví, že by se měl chovat jiným způsobem, nic měnit nebude. Jednoduše nemá proč. Na tomto místě jsme konfrontováni s druhým zrádným aspektem terapie. Totiž nemůžeme očekávat, že klient se bude chovat v rozporu s vlastním přesvědčením a dosavadními zkušenostmi primárně proto, že mu změna v delším časovém horizontu přinese kýžený prospěch. Uvažování a související terapeutická komunikace ve stylu: „Když budeš dva měsíce v pohodě, uvidíš, že tě spolužáci budou mít postupně rádi a budeš mít kamarády,“ může být absolutně mylná. Klienti obvykle očekávají, že vše bude fungovat „tady a teď“, nemají vůli a ani chuť se měnit, když je to z jejich pohledu k ničemu a potenciální změna je v nedohlednu. V takovou chvíli se rychle navrací k zažitým a pro ně plně funkčním postupům. 

Možné kroky k dosažení alespoň částečné změny

Pro terapeuta je důležité alespoň to, že klient je teoreticky vybaven. Kdy přetaví své znalosti do praxe, je poté již pouze na něm samotném. Obecně platí, že pokud na první křižovatce obdržíme výsledek „ano, klient ví, jak by se měl chovat“ a „ne, není v jeho silách se měnit“, zbývá nám pouze několik možností, jak dosáhnout alespoň částečné změny. Jednou z nich může být zavedení, případně úprava medikace, pokud chování náročné na péči souvisí s nějakou psychickou poruchou a je indikováno lékařem. Tou druhou je změna vnějších faktorů, ve škole např. zavedením podpůrných speciálně pedagogických opatření, přítomnost asistenta pedagoga, zkrácení výuky, úprava průběhu a podoby některých předmětů atd. V domácím prostředí se tento krok pojí s rezignací rodičů na některé nároky a požadavky, ve výjimečných krajních případech dospěje až do duchu: „Půjdeš ráno do školy, večer do postele a nebudeš nás fyzicky napadat, jinak si dělej, co chceš.“

Od této možnosti se odvíjí otázka, kterou si pokládáme na třetí křižovatce: „Je v silách rodičů či okolí chování dítěte měnit?“ Zde vstupujeme na velmi tenký led, nicméně z naší terapeutické praxe zcela jednoznačně vyplývá, že rodiče téměř ve všech případech „nestandardních“ dětí dělají absolutní maximum, byť o tom jejich okolí (pedagogický personál, prarodiče apod.) nemusí být přesvědčeno. Často jsme konfrontováni s názory školy ve znění: „My jsme přesvědčeni, že je to hlavně vina rodičů, tohle si to dítě přece nemůže dovolit,“ případně „To není žádnou diagnózou, ale výchovou,“ atd. 

Když je trojúhleník nefunkční

Trojúhelník, jehož strany tvoří rodina/dítě, škola a školské poradenské zařízení, ve vyhraněných případech nedrží příliš pohromadě. Jedna strana obviňuje druhou, odpovědnost za chování dítěte se přehazuje jako horký brambor a dochází ke spojování různých dvou stran proti třetí. I přesto jsme pevně přesvědčeni, že rodiče dělají vše, co je v jejich silách. Pouze nemají schopnosti, dovednosti, intuici či přirozenou míru respektu a autority, kterou po nich okolí vyžaduje. Jsme si jisti, že všechna doporučení, rady, poučky a „kuchařky“ přístupu k dítěti s autismem dávno zkusili, ale prostě jim nefungovaly. Je třeba si uvědomit, že intervence a přístup, který funguje jednomu, nemusí být efektivní u druhých. Vysvětlení je prosté, každý jsme jiná osobnost a plně platí, že když dva dělají totéž, není to totéž. Znovu se setkáváme s hodnocením a zjednodušováním na základě vlastního náhledu a úsudku. To, co nám může připadat směšně jednoduché a triviální, může pro druhé znamenat nepřekonatelnou obtíž. 

Nejtěžší v terapeutickém a nácvikovém procesu je klient s kombinací odpovědí: „ano“, „ne“ a „ne“, tedy takový, který ví, jak by se měl správně chovat, ale není v jeho silách to dělat a ani v silách rodiny a jeho okolí ho k takovému chování nasměrovat, motivovat. Terapeutická konzultace v žádném případě není příjemným popovídáním o životě a zamyšlením se nad dalším směřováním. Terapie v pravém slova smyslu musí vycházet ze společně vytvořeného konceptu, kam má směřovat, který v podstatě slouží po celou dobu spolupráce s klientem jako určité orientační vodítko. Celý proces nácviků sociálních a komunikačních dovedností v rámci terapeutické intervence by tudíž měl mít začátek (zakázka), konec (cíle) a spolupráce by měla být orámována plánovaným počtem sezení, během nichž se využívají terapeutické strategie a metody. 

Důležitost vztahu mezi klientem a terapeutem

Současně platí, že tuto podobu spolupráce využívá naprosté minimum klientů. Je tomu tak kvůli jejich nízké míře motivace („nic mi není, nic nepotřebuji“), přesvědčení, že za veškeré problémy může jejich okolí („až se změní učitelka/spolužáci/bratr/otec, tak budu úplně v pohodě“), případně nízkým věkem, který neumožňuje pracovat s plnou škálou terapeutických intervencí. Sezení tak mnohdy připomínají již zmiňované povídání, kterým se prolínají jisté terapeutické náznaky, nikoli však strukturované a navazující techniky. Tento přístup v zásadě není špatný, jen bychom měli zdrženlivě přistupovat k názvu terapie. 

Mnohdy nám ani nic jiného nezbývá. Zkusme si představit tuto výseč z úvodní konzultace:

„Ahoj, já jsem Tomáš, pracuji jako terapeut.“ Klient: „Hmmm.“ „Víš, proč jsi tady, na co bychom se spolu měli zaměřit?“ „Ne.“ „Aha, a proč si myslíš, že jsi tu?“ „Nevím, je mi to jedno, dejte mi pokoj.“ „Tak já ti to přiblížím, sejdeme se asi desetkrát, sezení bude mít strukturovanou podobu, budeme se věnovat zvládání tvé naštvanosti a nácvikům komunikace. Průběžně budeš plnit domácí úkoly, protože efektivita terapie je s nimi spojená. Co tomu říkáš, dává ti to smysl?“ „Ne.“ 

Pakliže odhlédneme od konceptualizace případu a celkové organizace sezení, jednoznačně nejdůležitější na celé spolupráci je vytvoření vztahu mezi terapeutem a klientem. To je záležitost, na které (z našeho pohledu zbytečně), mnohdy zkrachuje terapie klientů, kteří by terapii potřebovali, ale „nesedli“ si s terapeutem. 

Právě počáteční rezignace na šablonovitý a metodologicky přesný průběh setkání je přitom potřebným klíčem, který nám následně odemkne nejen mnohé dveře, ale přímo vrata. K vytvoření vztahu je potřeba dvou aspektů, jejichž kombinace nám zvyšuje šanci na úspěch. Prvním je osobnost terapeuta, jeho vystupování, intuice, schopnost empatie, ale i jistá nekonvenčnost. Druhým je důkladné obeznámení se se zájmy a koníčky klienta tak, aby s ním byl terapeut schopen vést smysluplnou komunikaci na dané téma. Spojení vhodné a odpovídající konceptualizace případu spolu s osobnostním nastavením terapeuta je pomyslným ideálem, který proces nácviků a terapie obecně výrazně usnadňuje a činí jej efektivnějším.

Začátek již v útlém věku

S naprostou většinou klientů začínáme v útlém věku pracovat na nácvicích sociálních dovedností tak, abychom začali co nejrychleji kompenzovat deficity přímo vyplývající z diagnózy PAS. Pokračujeme v individuální nebo skupinové formě většinou do konce základní školy, či prvních ročníků školy střední. Následně nám klienti houfně mizí ze zřetele, aby se po několika letech vraceli, avšak tentokrát s jinou, již vlastní zakázkou. Tou nebývá pomoc s nácvikem komunikace nebo sociálních dovedností, ale zamezení negativního vlivu psychických poruch na prožívání klienta. Nejčastěji se setkáváme s již zmiňovanými úzkostmi a projevy obsedantně kompulzivní poruchy. Klienti se postupně učí přebírat kompetence terapeuta tak, aby byli schopni si ve vyhraněných situacích pomoci sami. S mnoha klienty terapeutický vztah postupně přeroste v dlouholetý, nijak neohraničený pokračující proces vzájemného shledávání a provázení životem.

👉 Přečtete si 1 + 10 zásad včasné intervence pro profesionály.

👉 Zaujmout by vás mohl také článek Logopedie u dětí s poruchou autistického spektra.