Logopedie u dětí s poruchou autistického spektra

Logopedická terapie u dětí s autismem je náročná činnost, pro kterou je nutné mít odborné znalosti i osobnostní předpoklady. Celou terapii znesnadňují narušené sociálně-emoční dovednosti dítěte, které se podílejí na každodenním spontánním učení již od batolecího věku. Učení pomocí nápodoby a sdílené pozornosti je nejpřirozenější cestou k novým dovednostem. U dětí s autismem takto přirozeně učení nefunguje, spontánní a přirozeně probíhající proces učení je narušený. Pro rozvoj komunikace je klíčové zahájit logopedickou intervenci včas – v období plasticity dětské centrální nervové soustavy.

Logopedi se zaměřují na výcvik sociálních a komunikačních dovedností a následnou edukaci rodičů či vychovatelů. Pozornost směřujeme především k funkčnímu verbálnímu i neverbálnímu projevu dítěte s poruchou autistického spektra (vytváříme komunikační kanál). Logopedi se klientům s poruchou autistického spektra zpravidla věnují až po základní psychologické diagnostice, kde jim je návštěva odborníka pro rozvoj komunikace doporučena. Další skupinou jsou klienti, kteří přijdou nejprve na logopedii a logoped je upozorní na možnost výskytu poruchy autistického spektra. Věk klientů s PAS docházejících na logopedii je rozmanitý, většina klientů s PAS přichází v předškolním věku, tedy mezi třetím a šestým rokem. Je však možné pracovat i s dětmi mladšími.

👉 Více se o rozvoji řeči u mladších dětí dozvíte v sekci Autismus podle věku, kde můžete navštívit příslušné věkové kategorie. 

Náprava výslovnosti je jen třešničkou na dortu komunikačních dovedností

Na komunikaci a řeči se podílí mnoho jednotlivých dovedností, které logoped rozvíjí. Cílem logopedické terapie je globální rozvoj komunikační kompetence. Ta zahrnuje již i rozvoj preverbální vokalizace (žvatlání, užívání jednoduchých a zdvojených slabik), pokračuje přes auditivní i vizuální percepci, grafomotoriku, oromotoriku, jemnou i hrubou motoriku ke kognitivní dovednosti. Do logopedické intervence taktéž zařazujeme nácvik spolupráce a trénink sociálních situací. V logopedické terapii pracujeme se všemi jazykovými rovinami – pracujeme na rozvoji a posilování funkční komunikace (tzn. praktickém používání jazyka v životě jedince), slovní zásoby (aktivní i pasivní) a také na rozvoji větné skladby a gramatiky. Významná je motorika, sluchové i zrakové vnímání. Sluchové vnímání hraje v rozvoji verbální komunikace vysoký význam při „vrůstání“ do jazyka, potřebujeme jej při zpětné sluchové vazbě a k identifikaci jemných rozdílů jazyka, což se projeví v porozumění. Proto jsou do logopedické terapie zařazovány i aktivity podporující rozvoj sluchového a zrakového vnímání, logoped podporuje také rozvoj rozumových schopností. Třešničkou na dortu práce logopeda je náprava výslovnosti u klientů s PAS. 

Přizpůsobení terapie reálnému prostředí dítěte s PAS i jeho aktuálním prožitkům

V logopedické terapii se zaměřuji na co nejvyšší míru fungování dítěte v reálném prostředí, ve kterém se bude celý svůj život pohybovat. Snažím se simulovat situace z běžného dne dítěte, hrajeme hry, ve kterých se vyskytují různá témata. Jde např. o nakupování, jízdu městkou hromadnou dopravou, vaření, školní den a další. Do terapie je velmi důležité zapojovat rodiče nebo zdravé sourozence. Terapii se snažím vždy promítnout do reálného prostředí a opírat se o aktuální prožitky dítěte. Pracuji s aktuální náladou dítěte, s jeho momentálními zážitky a prožitky, se kterými na logopedii přišlo. Například chlapec přijde na logopedii s ranním zážitkem z jízdy vlakem a chce mi vše sdělit. Naslouchám a následnou terapii mohu zasadit do vlakového prostředí, protože jde o jeho vlastní aktuální téma, které ho zajímá a baví a které jej bude motivovat ke spolupráci.

Individuální přístup ke každému dítěti

Logoped by měl vždy pracovat za pomoci individuálního přístupu a využívat strukturu činností, upravovat prostředí, co nejvíce vizualizovat a snažit se přenášet ve spolupráci s rodiči a vychovateli poznatky do běžného života. Individuální přístup spočívá především ve volbě aktivit a komunikačního kanálu směrem k dítěti, taktéž je potřeba zvolit správnou a účinnou motivaci. Při práci s dítětem zohledňujeme věk, specifika a stupně postižení dítěte, psychickou kondici a rozumové schopnosti, komunikační preference, záliby a zájmy. Předvídatelnost je pro děti s autismem zásadní, v terapii ji zajistíme časovou strukturou a vizualizací. Pracujeme tak, abychom pozitivně působili na prožívání dítěte a terapie byla efektivní.

Jasná pravidla a vizualizace pomáhají

Jedním ze základních předpokladů pro úspěšnou logopedickou terapii autismu je úprava prostředí ambulance a vytvoření strukturovaného prostředí – zavedení jasných a přehledných pravidel, co nejvyšší míra vizualizace (veškeré podněty by měly být doprovázeny zrakovými, názornými podněty). Předměty a pomůcky v ambulanci by nejlépe měly být skryty ve skříních s neprůhlednými dvířky. Stimulace jazykového a komunikačního vývoje může být zaměřená na nácvik kooperace dítěte a logopeda nebo jiného komunikačního partnera, stimulaci a rozvoj sociální komunikace, nácvik porozumění a v neposlední řadě i na edukaci rodičů. Je důležité, aby rodiče rozuměli obtížím, které má jejich dítě v oblasti jazyka a komunikace, a dokázali tak navázat na práci logopeda v domácím prostředí.

^{Obrázek 1: Strukturované pracovní prostředí v terapii}                                                         


Srozumitelným způsobem dítěti předkládáme: CO se bude dít, JAK DLOUHO to bude trvat, KAM má dítě jít, KDE má být. Konkrétní podoba je závislá na preferencích dítěte a může mít podobu obrázků či piktogramů, fotografií, miniatur či reálných předmětů. Při logopedické terapii je podstatné dítěti přesně sdělit, co jej čeká, a to nejlépe za pomoci vizualizace, kterou chápe. Já osobně používám karty s čísly (dle počtu aktivit či úkolů). Karty v průběhu terapie odstraňuji, abych vizualizovala přiblížení se k cíli (konec logopedické terapie/lekce a odchod domů).

^{Obrázek 2: Karty s čísly dle počtu aktivit}

Samozřejmě existují další možnosti a varianty propojení motivace a vizualizace. Můžeme např. využít u každého klienta individuálně řešenou vizualizaci a strukturu aktivit. Jeden klient může lépe reagovat na karty s čísly a být motivován mističkou s bonbónem, u dalších využívám časový rozvrh vyrobený z piktogramů či obrázků. Využívám taktéž fotografie her a aktivit, které jsou reálně používané při terapii. Vždy zásadně kartičky, obrázky či fotografie po splněném úkolu odstraňuji, až nakonec zbude pouze finální kartička, která symbolizuje odměnu, odchod domů či jinou motivaci. Velmi často jako motivace slouží krátká hra s oblíbenou hračkou, která je v ambulanci k dispozici. U dívek vyhrává dřevěný domek pro panenky a u chlapců stavebnice. Hodně motivující je taktéž pískovna, sestava bubnů nebo taneční koberec. V ambulanci logopeda najdete mnoho zajímavých pomůcek a hraček, které byste tam možná ani nečekali.

Informace z přirozeného prostředí dítěte

Jak jsem již zmínila, velkou roli v terapii hraje vztah dítěte a logopeda, který se buduje s dítětem s PAS mnohem déle, než tomu bývá u jiných klientů. Dle mého názoru má vysoce pozitivní dopad návštěva rodinného prostředí dítěte, alespoň v prvních fázích logopedické diagnostiky a následné terapie. Dochází k přímému pozorování dítěte v jeho přirozeném prostředí, logoped získá cenné informace o dítěti a jeho spontánních aktivitách v pro dítě zcela známém, tedy bezpečném prostředí. Informace o rodinném zázemí a chování dítěte v domácích podmínkách by neměly v anamnestických údajích logopedovi chybět.

Motivační systém pro každé dítě s PAS je individuální, zároveň však zásadní

Významnou složkou při práci na rozvoji komunikace u dítěte s PAS je motivace – zpevňuje a posiluje zájem o plnění úkolu a spolupráci, povzbuzuje k další aktivitě a úspěchu. Výběr motivujících prvků je výlučně individuální, obzvláště u dětí s autismem je nutné vytvořit individuální (specifický) motivační systém. Motivační systém může mít mnoho podob. Utváří se ve spolupráci s rodiči či jinou pečující osobou při speciálním (většinou prvním) setkání logopeda s pečujícími osobami, které dítě s PAS dobře znají a dokážou spolehlivě odhadnout jeho reakce. Společnými silami je vytvořen seznam věcí a činností, které dítě baví a má je rádo a který tvoří základ motivačního systému a plánu logopedické terapie.

Ukázat dítěti výhody komunikace

Nejpodstatnější část logopedické intervence je zaměřena na budování funkčního základu pro komunikaci, hledání vhodného komunikačního kanálu a pochopení podstaty komunikace dítětem. Proč vlastně chci komunikovat? Pro dítě s autismem není jednoduché přijít na to, proč má komunikovat se svým sociálním okolím. Jaké výhody komunikace přináší? Děti s PAS často běžným způsobem komunikovat nechtějí, nevědí, proč by měly, neznají benefity komunikace ani pestré způsoby komunikace. Při budování funkčního komunikačního kanálu nejprve využíváme cestu sdílení – nejsilnějších a aktuálních potřeb, které dítě má. Rodiče a terapeuti mají nelehký úkol přimět dítě žádat a ptát se. Upravujeme prostředí tak, aby tyto možnosti pro dítě vznikaly a nutily dítě vyhledat kontakt s dospělou osobou. Dospělí jsou oporou v počátcích komunikace, dítě se s komunikací seznamuje v příjemném a bezpečném prostředí s pocitem jistoty a kladných prožitků. Seznamujeme rodiče s možnostmi, jak děti motivovat k navázání kontaktu, například nenechávat dítěti láhev s pitím na dosah jeho ruky, dát ji na horní poličku, kam dítě nedosáhne – dítě pak musí přijít za rodičem nebo sourozencem, upozornit na sebe a následně na svou potřebu. Tyto prvotní komunikační akty se odehrávají v rodině, v bezpečí, s milujícími osobami.

Rozvíjení komunikačních schopností je proces, který probíhá postupně po jednotlivých krocích. Jako první proběhne diagnostika aktuální úrovně jazykových a komunikačních dovedností jedince a je sestaven individuální plán logopedické terapie.

👉 Jak může vypadat individuální plán logopedické péče si prohlédněte zde. 

Začínáme u neverbálních aktivit, jejichž prostřednictvím navazujeme kontakt. Jde o základní kámen pro tvorbu vztahu mezi logopedem a dítětem. Postupujeme přes trénink sociálních dovedností, výběr komunikačního kanálu až k nácviku a rozvoji komunikace samotné. U dětí nemluvících stimulujeme již preverbální dovednosti, poté postupujeme k porozumění, hrubé a jemné motorice, sluchové percepci, kognitivním schopnostem, následuje rozvoj neverbální a verbální složky komunikace.

Role alternativní a augmentativní komunikace

Velký význam při rozvoji komunikace u dětí s PAS má alternativní a augmentativní komunikace (AAK). Pro mnohé děti je pomocníkem v začátcích komunikace, pro jiné se stává plnohodnotným komunikačním kanálem. Řadíme sem např. nácvik znakového jazyka, psaní a čtení, komunikaci pomocí předmětů nebo fotografií, využití technických pomůcek, komunikačních knih, užívání Výměnného obrázkového komunikačního systému (výměnný obrázkový komunikační systém – VOKS, Picture Exchange Communicative System – PECS). Alternativní a augmentivní komunikace a její prvky pomáhají rozvoji sociální roviny komunikace (pragmatiky), mohou dítěti i rodiči pomoci při prvních komunikačních pokusech, taktéž při hledání komunikačního kanálu. Též pomáhá dítěti pochopit, proč je důležité komunikovat, a ukazuje mu možnost, že může ovlivňovat své okolí. Komunikace má svůj záměr a nabývá smyslu. Chvíle, kdy si to dítě uvědomí, je důležitým milníkem v rozvoji funkční komunikace.

Vhodné pomůcky, které podpoří výsledek terapie

Velmi důležitou součástí rozvoje komunikace je volba pomůcek, které ovlivňují kvalitu celé terapie. V repertoáru pomůcek pro děti s autismem by neměly chybět pomůcky pro strukturalizaci prostředí (dřevěné či papírové krabice pro strukturu pracovní plochy, rozvrh aktivit pro terapeutickou jednotku), vhodné obrázkové karty pro rozvoj slovní zásoby, vizualizované sociální dovednosti, slovní zásoba v rámci systémů AAK (obrázkový komunikační systém VOKS, piktogramy, fotografie) a mnoho dalších. V současné době můžeme najít inspiraci na mnoha webových stránkách, které se distribucí pomůcek pro jedince s PAS přímo zabývají. Jedná se např. o stránky Jiný svět, Oskola, Pasparta nebo Piktomag. Taktéž přibývá aplikací, které jsou vhodné k rozvoji komunikace. Osobně užívám aplikaci Logopedie, Slovohrátky, Logotron a digitální obrázkové slovníky či komunikátory. V oblasti pomůcek v rámci alternativní a augmentativní komunikace (AAK) doporučuji firmu Petit HW–SW. Osobně pracuji s tabletem od společnosti Apple (iPad), ve kterém lze použít placenou aplikaci GoTalk NOW. Oporou pro logopedy a klinické logopedy mohou být webové stránky nejrůznějších organizací, které s lidmi s poruchou autistického spektra pracují. Mluvíme především o střediscích rané péče, terapeutických a výzkumných centrech, neziskových organizacích a střediscích či sdruženích pro rodiny s dětmi s autismem.

V souvislosti s tímto tématem doporučuji publikaci Logopedická intervence u osob s poruchou autistického spektra: odborná publikace pro logopedy, kterou napsaly autorky Říhová a Vitásková. V této knize logopedi naleznou mnohé odpovědi i praktické zkušenosti v diagnostice a terapii narušené komunikační schopnosti u klientů s poruchou autistického spektra.

👉 Přečtěte si také 1 + 10 informací o alternativní a augmentativní komunikaci (AAK).

👉 Doporučujeme také článek o nácvicích sociálních a komunikačních dovedností. 

◾ Pokud hledáte logopeda, můžete navštívit místa podpory nebo web Asociace klinických logopedů.