Podpora pozitivního chování jako „nástroj“ pro zvládání chování náročného na péči

Podpora pozitivního chování (Positive Behaviour Support – PBS) je komplexním systémem přístupů a strategií, který napomáhá porozumět individuálním potřebám lidí s chováním náročným na péči zejména těm, kteří nemohou z různých důvodů používat komunikaci funkčně. Jednoduše bychom tedy mohli říct, že chování náročné na péči je jejich smysluplným komunikačním prostředkem pro ošetření svého pohodlí či nepohodlí, ošetření svých individuálních potřeb.

Primárním cílem této metody je zvýšení kvality života jednotlivce a jeho okolí se zachováním lidských práv, která stojí na hodnotách, jako jsou důstojnost, rovnost, respekt a spravedlnost. Až sekundárním cílem je snížení pravděpodobnosti výskytu nebo četnosti intenzity chování náročného na péči. Podpora vychází z netrestajících a pozitivních postupů.

V listopadu 2021 jsem jako jedna z devatenácti absolventů, kterými byli pracovníci v sociálních službách, ukončila velmi intenzivní pilotní Výcvik odborníků v metodě Podpora pozitivního chování (PBS) v České republice. Výcvikem nás provázeli zkušení behaviorální terapeuti Brian McDonald z Irska a oporou pro dodání kontextu českého prostředí a jako spolulektor se na výcviku podílel přední český behaviorální terapeut Hynek Jůn.

Komplexní přístup PBS, který přichází do České republiky se svojí filozofií přes organizaci Naděje pro děti úplňku, ošetřuje primárně cílovou skupinu, kterou jsou osoby s těžším intelektovým znevýhodněním, s poruchami autistického spektra a těžšími poruchami v komunikaci. Mé první kazuistické případy v roce 2021 mě však zavedly k dětem, které neměly žádné intelektové znevýhodnění, dokonce neměly ani žádné oficiální diagnózy, ale byly svým specifickým chováním náročné pro školní prostředí. Tento komplexní přístup lze tedy používat u lidí bez ohledu na věk a jejich intelektovou úroveň. Lektor Brian McDonald uváděl příklady ze své praxe v Irsku, kde se PBS přístupu využívá také u seniorů s demencí, Alzheimerovou chorobou či osob s psychiatrickými obtížemi

Přestože je PBS často popisována jako jedna z metod, jedná se o implementační rámec, který staví na specifickém způsobu myšlení a uvažování, jež přináší možnosti dívat se na chování náročné na péči jiným pohledem, specifickou optikou.  PBS se snaží naučit okolí porozumět situacím, ve kterých se chování spouští, např.: „Kope do těch dveří, vždy když jsou otevřené.“ „Začne hlasitě vydávat zvuky, když se k němu někdo přiblíží svým tělem.“ „Uhodí učitelku, když potřebuje přerušit činnost.“). Snaží se posoudit individuální, fyzický a sociální kontext tohoto chování. Až ve chvíli, kdy rozumíme tomu, PROČ daný člověk dělá to, co dělá a co všechno jeho chování ovlivňuje, můžeme nastavovat praktická doporučení, postupy a strategie. Často po mně moji „klienti“, kterými jsou pedagogičtí pracovníci, rodiče a sociální pracovníci, chtějí přesné a jasné recepty, co v konkrétních situacích dělat. Opomíjí to, že chování se odehrává v určitém kontextu –  přichází k nám ze situace mnoho drobných informací a roli hraje také to, jak se všichni aktéři emočně a fyzicky cítí. Jedno chování může mít také mnoho funkcí. Člověk může vyluzovat hlasité zvuky nejen při prožívání emočních nepohody, ale také emoční pohody. Tzn., může sytit smyslové kanály zvukově příjemným projevem a v tom případě doporučuji nechat náročné chování běžet, popř. upravit prostor tak, aby ho měl jedinec sám pro sebe. Takže ano, některé náročné chování není k řešení a není vhodné ho za určitých podmínek přerušovat, zastavovat, či se ho snažit odstranit.

Příklady z praxe: Proč netlačit na okamžité změny chování

To, co se často v naší práci ztrácí, je tolik důležitý životní příběh člověka, se kterým vstupuji do kontaktu. PBS pracuje s tím, že člověk s náročným chováním je především člověk, individualita, lidská bytost. Není také nepopsaným listem papíru. Osobně se mi osvědčilo nepodceňovat přípravy na kazuistické případy, které vypadají tak, že ležím několik dní v mnohostránkové dokumentaci a seznamuji se s člověkem prostřednictvím písmen, která někdo napsal. Telefonuji, online konzultuji s lidmi, kteří podporu člověka zabezpečují, vzdělávají ho a pečují o něj. Tvoří totiž tým lidí, který se nakonec potká tváří v tvář u jednoho stolu. Jsou to rodinní příslušníci, pedagogové, sociální pracovníci, někdy i lékařský personál. Měla jsem ve své praxi klienta, který se choval náročně v období, kdy se ukládal ke spánku. Věta „Běž si lehnout,“ rozeběhla hodinový afektivní záchvat, protože tělo přinášelo traumatické informace o zneužívání v dětství. To jsou spouštěče, které je možné dešifrovat jen s životnímu příběhy a když je nemá kdo vyprávět nebo nejsou zaznamenány v dokumentech, těžko můžeme člověku porozumět. S nejsložitějšími a často utajenými příběhy se setkávám především u klientů, kteří prochází od svého dětství službami pobytového typu. Tam je to někdy opravdu „sherlockoholmesovská práce“.

PBS „netlačí“ na okamžité změny v chování. Nesnaží se člověka „opravit, předělat“. Podporuje člověka v jeho přirozenosti. Učí novým dovednostem ve chvílích, kdy nedochází k emoční nepohodě, stresu a úzkosti. Osobně se mi v praxi osvědčilo toto pravidlo Maslowovy pyramidy stále připomínat, protože je často opomíjeno. Tj. pokud nejsou uspokojeny potřeby nižšího řádu – fyziologické (člověk má hlad, bolí ho zuby, spal v noci jen tři hodiny, trpí zácpou, dívky mají premenstruační syndrom), potřeba bezpečí (neví, co bude dnes dělat, přestěhovali mu postel v pokoji, stále se mění personál, paralyzuje ho úzkost z nepředvídatelných zvuků, nových jídel), těžko pak přichází proces učení se. Proto je velmi důležité naučit personál a rodiče, jak chování řídit a jak mu předcházet. A abychom měli co řídit, musíme tomu nejdříve rozumět.

PBS pracuje také s mnoha proměnlivými v prostředí. S úrovní komunikace, fungováním člověka v rámci jeho fyziologie, kde nahlíží na nemoci, stres, medikaci. V praxi často řeším situace, kdy chceme chování náročné na péči rychle a efektivně zalepit podáním psychiatrických léků a pak nás překvapí, že to nefunguje. Určitě máme krizové situace, kdy medikace pomůže, kdy se bez ní neobejdeme. Ale… Aktuálně pracuji na několika případech, kde klienti nebo pracovníci popisují náročné chování, které se spouští nepředvídatelnými vlivy v prostředí (např.: „Teče na střídačku teplá a studená voda.“ „Vypadává signál.“ „Klimatizace vydává hlasité zvuky.“ „Na záchodě bliká světlo.“ „Ve škole zvoní hlasitě školní zvonek.“). Nechci, aby to vyznělo příliš jednoduše, situace bývají vždy složitější, ale zamedikování lidí může způsobit neschopnost okolí šifrovat i tyto, z mého pohledu, jednoduše odhalitelné spouštěče. Zamedikování osob z důvodů náročného chování pak tedy nefunguje. Je potřeba si uvědomit, že nemáme žádné léky na náročné chování. Medicínsky můžeme podpořit snížení úzkostí, depresí, poruch pozornosti, zamedikovat epilepsii atp. Při pohybu v terénu pak vidím lidi, kteří pozbyli své schopnosti a dovednosti vlivem vedlejších účinků medikace. Jsou extrémně unavení, jejich těla jsou zpomalená, nadměrně sliní, třesou se jim ruce a my po nich žádáme flexibilitu, kreativitu, aktivizaci a excelentní používání hrubé a jemné motoriky. Toho však často nejsou schopni. Naší snahou o potlačení vzteku kvůli jednotlivosti (například klientovi vadí křik spolubydlícího) skrze léky, aktivně vyrábíme vedlejšími účinky léku jeho fyzickou nepohodu, která vede k jeho kontinuální naštvanosti. Tu se můžeme snažit opět redukovat vyšší dávkou medikace a bludnou spirálu sestupu tím ještě urychlíme. Toto je u medikování klientů velkým rizikem, kdy řešení jednorázových chvil vzteku, nepohody, agrese, které jsou způsobeny vnějšími atributy, plynule přechází k řešení permanentní naštvanosti z vlastní fyzické indispozice klienta.

Sleduji také, co se děje ve vnějším fyzickém a sociálním prostředí člověka. Dívám se, zda je prostředí smyslově přívětivé, zda dochází k zapojení člověka různými aktivitami do komunity. Aktivitami, které ho baví, působí pozitivně na jeho tělo (vyplavují se při nich hormony štěstí) a cítí se být komunitou přijímaný, užitečný. Další proměnnou jsou lidé, kteří se kolem člověka s náročným chováním pohybují. Důležitá je jejich podpora, opečovávání a edukace. Má práce je také specifická v tom, že všichni kolem člověka tvoříme tým – posádku jedné lodi. Není výjimkou, že tým tvoří 10 – 20 osob, které otevřeně mluví o svým pocitech, vzájemně si předávají zkušenosti, občas hovoří o svých selháních, ale také se vzájemně podporují a především hledají společná řešení. Přestala jsem řešit kazuistické případy bez toho, abych dotyčného člověka viděla v interakci s rodiči, se spolužáky, s pedagogy, asistenty, sociálními pracovníky. Podmínkou pro moji případovou práci je tedy pohyb v terénu a pozorování chování člověka v přímých interakcích v jeho přirozeném prostředí, kterými jsou nejčastěji rodina, dětské domovy, škola a sociální služba.

Vyhledání odborníka pracujícího s Podporou pozitivního chování přichází často ve chvíli, kdy již potíže nabyly takových rozměrů, že si s nimi systém (rodinný, školský, sociální ani zdravotní) nedokáže poradit nebo jsou všichni péčí/podporou extrémně unaveni.

Mysleme na to, že problémem není člověk sám, ale nesoulad mezi jeho potřebami a potřebami systému. Pokud se změní systém, který bude primárně reflektovat potřeby jednotlivce, změní se často i samotné chování. Opusťme myšlenku, že lidé se chovají náročně schválně. A pokud máte v péči lidi, kteří jsou stále vystresování, traumatizovaní a často vyděšení, zaměřte se na to, abyste pro ně vytvořili pocit bezpečí, omezili co nejvíce stres, nikoliv na jejich „žádoucí chování“.

Protože právě tady začíná cesta podpory…