Jak učit dítě s PAS efektivně vyjádřit svá přání a potřeby

Na důležitosti rozvoje komunikačních dovedností u dětí s PAS se shodne asi každý, kdo o tyto děti pečuje nebo s nimi pracuje. Komunikace zpravidla patří k nejvíc oslabeným oblastem u dítěte s PAS a současně je pro každého člověka důležitým prostředkem k zabezpečení svých potřeb. Pokud dítě dokáže srozumitelně vyjádřit svá přání, snižuje se jeho frustrace z neporozumění a nenaplnění potřeb, bývá spokojenější a v důsledku dochází mnohem méně k situacím náročného chování.

V tomto textu bychom rádi ukázali, jak postupovat, aby se podařilo rozvinout vyjadřovací schopnosti u malého dítěte s PAS, které dosud s okolím nedokáže efektivně komunikovat. Vysvětlíme si, co je potřeba rozmyslet před samotným učením i jak trénink komunikace probíhá v praxi. Uvedené postupy se týkají práce s dětmi neverbálními, ale i s dětmi, u nichž stávající verbální produkce neplní funkci sdělení.

Rozlišujeme 4 podmínky, jejichž naplnění je důležité, aby dítě bylo v komunikaci vůči svému okolí úspěšné:

1. Dítě musí mít pro své okolí sdělení (co a proč sdělovat).
2. Dítě musí mít komunikační symboly (způsob jak sdělovat).
3. Dítě musí umět najít a kontaktovat komunikačního partnera (komu sdělovat).
4. Dítě musí dostat potřebnou podporu (zažívat úspěch).

Podmínka první – mít pro své okolí sdělení (co a proč sdělovat)

Ke každému sdělení máme vždy motivaci. Může jít o potřebu něco konkrétního změnit, tedy získat věc, aktivitu, pozornost, nebo naopak docílit „zmizení“ nějaké věci, pozornosti či požadavku okolí. Běžně jsou lidé ke komunikaci motivováni také sociálně. Sdílení informací a společenská blízkost, kterou nám poskytuje, je důležitým ziskem, který z komunikace máme.

Pokud chceme začít s rozvojem funkční komunikace dítěte, které dosud nedokáže efektivně sdělovat své potřeby, pak začínáme od učení srozumitelného vyjádření konkrétních žádostí, u nichž je čitelná motivace a lze je dítěti splnit. Jinými slovy, nejprve učíme dítě říct si, co žádá a až později přecházíme k dalším typům sdělení se složitější sociální motivací.

V praxi potřebujeme podrobně zmapovat přání a potřeby dítěte. U některých dětí je velmi čitelné, jaké mají zájmy a co si v konkrétní situaci přejí. U jiných se ale musíme identifikaci přání a potřeb věnovat podrobněji a nechat si čas na jejich vysledování. Je vhodné si zaznamenat vše, o co dítě projeví zájem, co si samo vezme, čemu se věnuje v těchto kategoriích:

• Jídlo a pití – jakékoliv oblíbené potraviny a pochutiny. U této kategorie je třeba si uvědomit, že u některých dětí nelze jídlo k tréninku komunikace využít, protože mají značně omezený repertoár potravin nebo jejich potřeba získat jídlo není příliš silná a jídlo samy aktivně nevyhledávají.
• Hračky a jiné konkrétní předměty – zde sledujeme, jaké věci dítě vyhledává a s jakými předměty se nejvíc zabaví. Současně se zaměřujeme také na typ vjemů, které preferované předměty dítěti poskytují. Pokud dítě rádo pozoruje třpytivé nebo točící se předměty, aktivně se snažíme hledat nové, které by podobný vjem dítěti poskytly. Podobně postupujeme při preferenci jiných typů podnětů (zvukových, hmatových, čichových).
• Aktivity – samostatné hry i společné činnosti s druhým člověkem, včetně sociálních a fyzických her.
• Témata – pokud má dítě vyhraněná témata, která ho zajímají, využijeme je i pro trénink komunikace. Může jít o běžné dětské zájmy, jako jsou vláčky nebo hrdinové z filmů a pohádek, po méně obvyklá témata, např. tříděný odpad nebo také typy splachovadel.

Ze všech předmětů zájmu, které u dítěte zaregistrujeme, pak dále vybíráme ty, které jsou pro nácvik komunikace nejvhodnější:

• Dítě chce daný předmět zájmu opravdu získat. Vyhledává jej co nejčastěji a aktivně si jej samo bere, pokud ho má v dosahu.
• Daný předmět zájmu je v prostředí nácviku přítomný. Předmět zájmu zařazujeme, pokud jej můžeme a také chceme v konkrétním prostředí dítěti poskytovat co nejčastěji. V různých prostředích tak často musíme pracovat s jinými předměty zájmu, např. v mateřské škole bude mít dítě k dispozici oblíbenou houpačku a trampolínu, zatímco doma v bytě tyto možnosti nejsou a využijeme jiné předměty zájmu.
• Současně si dítě daný předmět zájmu nedokáže vzít samo. Pokud dítě miluje čokoládu a vždy ji najde v misce na stole, nebude mít důvod si o ni říkat druhému člověku. Proto je potřeba dát čokoládu mimo přímý dosah tak, aby dítě potřebovalo druhého k jejímu získání. Pokud to lze, pak z tohoto důvodu umísťujeme předmět zájmu např. na poličku, na kterou již dítě samo nedosáhne.
• Pro trénink je praktické, pokud žádaná aktivita či použití žádaného předmětu trvá jen krátce a skončí přirozeně, samovolně, aby si dítě mohlo říkat co nejčastěji. Ideální je v tomto ohledu např. bublifuk (dítě si řekne o fouknutí bublin, ty za pár vteřin popraskají a dítě si může říct znovu), sociální hříčky typu lechtání, točení či vyhazování do vzduchu (po chvíli přestaneme, aby si dítě znovu řeklo), nebo jídlo (které můžeme naporcovat na malé kousky, aby si dítě opakovaně říkalo a přitom nedostalo nezdravé množství konkrétní pochutiny). Naopak problematické pro nácvik bude, když si dítě řekne o pohádku v televizi, u které pak vyžaduje zůstat dlouhé minuty a její zastavení způsobí výrazný projev nevole dítěte.

Je třeba počítat s tím, že se leckdy může jednat o značně nezvyklé předměty zájmu. Např. děti se specifiky v chuťovém vnímání mohou preferovat potraviny s výraznou chutí, které běžně malé děti nejedí. Stejně tak si některé děti s PAS nehrají s běžnými hračkami, ale preferují určitý typ předmětů nebo vjemů. Zda tyto neobvyklé předměty zájmu pro trénink využít záleží výhradně na tom, zda to s sebou nenese nějaká zdravotní rizika. Pokud je předmět zájmu bezpečný, pak tyto specifické motivátory k nácviku komunikace běžně používáme.

Zájmy dítěte se v průběhu času mění a je důležité s tím počítat. Motivátory ke komunikaci proto stále aktualizujte dle potřeb dítěte. Ověřujte si, že dítě o nabízený předmět zájmu v danou chvíli skutečně stojí.

Podmínka druhá – mít komunikační symboly (způsob jak sdělovat) 

Svá přání nám dítě může sdělovat verbálně nebo alternativní formou, tedy manuálními znaky nebo vizuálními pomůckami (obrázkem, piktogramem, fotografií, předmětem). Vybíráme vždy ten typ komunikačních symbolů, který je pro dítě pochopitelný a co nejsnadněji realizovatelný, přičemž uvedené způsoby lze u některých dětí kombinovat.

Nejprve sledujeme, zda je dítě schopno vědomé verbální produkce. Pokud má dítě aktivní repertoár slov s významem nebo dokáže dobře napodobovat zvuky alespoň na úrovni jednoduchých slov, zaměřujeme se na nácvik mluvené komunikace. Pokud ale úroveň řeči dítěte není dosud dostatečná, zjišťujeme dále jeho předpoklady ke komunikaci prostřednictvím manuálních znaků nebo vizuálních symbolů:

• Manuální znaky – kritériem je především motorická zručnost, aby dítě bylo schopné tvořit vzájemně odlišitelné znaky s různým významem. Výhodou pro začátek tréninku je, pokud již dítě spontánně používá nějaká přirozená gesta. Učení znaků bude rychlejší, jestliže dítě dokáže na pokyn napodobit jednoduché pohyby rukama. Důležité také je, aby se dítě v situaci, kdy si něco přeje, snažilo kontaktovat druhého člověka a dokázalo si spontánně zajistit jeho pozornost.
• Vizuální symboly – hlavními kritérii jsou schopnost rozlišovat vizuální symboly (rozpoznat a pochopit jejich význam) a schopnost fyzické manipulace s komunikačními obrázky. Při využití komunikačních karet čerpáme z metodiky PECS (Picture Exchange Communication System, 1994, Bondy, Frost) a především z ní vycházející a pro české prostředí upravené metodiky VOKS (Výměnný obrázkový komunikační systém, 2005, Knapcová). V těchto systémech dítě přání sděluje prostřednictvím fyzického předání komunikační karty druhé osobě (na kartu neukazuje, ale podává ji). Jsou navrženy tak, aby dítě co možná nejrychleji dosáhlo úspěchů v komunikaci i v případech, kdy nemá upevněné základní sociálně komunikační dovednosti, jako je sdílení pozornosti a oční kontakt.

Kritérií pro výběr vhodného typu symbolů a systému alternativní komunikace je samozřejmě mnohem víc (např. předpoklady k rozvoji řeči, okruh osob, který bude systém používat, předchozí zkušenost s komunikačními systémy, předpokládaná intenzita tréninku, sociální zdatnost dítěte, míra pozornosti, akceptace fyzického vedení, míra frustrační tolerance). Preferovaný systém alternativní komunikace domlouváme s rodinou dítěte po pečlivém zvážení všech možných hledisek. Důležité je, aby kromě předpokladů dítěte byla splněná také podmínka, že vybranou formu komunikace přijme i jeho okolí. Někdy se rodiče i jiní vychovatelé zdráhají využít alternativní komunikaci z obavy, že dítě pak nebude mít potřebu se naučit a používat řeč. Často je třeba věnovat velkou pozornost vysvětlování, že je tato obava zcela lichá. Skutečnost je totiž přesně opačná – dobře nastavená a funkční alternativní komunikace celkově podporuje komunikační dovednosti, a proto je i její vliv na rozvoj řeči dítěte jednoznačně pozitivní.

Někdy se uvádí použití tabletů či komunikátorů pro komunikaci dítěte s PAS. Existuje značné množství komunikačních aplikací jak pro iPad, tak pro tablety s operačním systémem Android. Některé jsou jen jednoduché se základním rozhraním a minimem možností nastavení, jiné nabízejí mnoho funkcí a uživatelských nastavení přizpůsobitelných na míru. Pro počáteční nácvik spontánní komunikace dítěte tablety ale nevyužíváme, neboť se s jejich použitím pojí mnoho úskalí. Doporučujeme je ale pro děti, které již zcela spontánně a samostatně používají komunikační knihu a aplikace by jim komunikaci zjednodušila (např. menším rozměrem a pro některé děti snazší manipulací) nebo dále rozšířila její možnosti (např. rychlejším přidáním nových symbolů, hlasovým výstupem). Nicméně tablet nikdy nepoužíváme jako pomůcku první volby pro začátek tréninku.

Podmínka třetí – najít komunikačního partnera (komu sdělovat)

Komunikace má sociální rozměr – komunikujeme vždy s někým. Pokud dítě má pro své okolí sdělení a současně chápe a tvoří komunikační symboly, ještě to neznamená, že je schopné se efektivně domluvit. Často totiž komunikační situace ztroskotá na neschopnosti dítěte sdělení nasměrovat k posluchači. Proto považujeme za velmi důležitý cíl nácviku komunikace, aby dítě dokázalo iniciativně najít svého komunikačního partnera, samo s ním navázat kontakt (upozornit na sebe) a předat sdělení (ať již slovem, znakem nebo komunikační kartou). 

Tomuto cíli je velká pozornost věnována u systémů VOKS a PECS, kde předání sdělení dítěte druhé osobě probíhá prostřednictvím fyzického podání komunikační karty. Konkrétnost tohoto aktu dítěti zpřehledňuje a zjednodušuje komunikační situaci. Pro mnoho dětí s PAS je kvůli jejich odlišnostem v oblasti sociální interakce mnohem snazší uchopit, donést a podat druhému člověku komunikační kartu, než k němu směrovat sdělení verbální nebo sdělení prostřednictvím manuálních znaků. Předáváním komunikační karty tak může začít komunikovat i dítě, které zatím nedokáže sdílet pozornost a neumí si pohlídat, zda jej druhý člověk vnímá. Iniciativu dítěte při sdělování svých přání podporujeme také potlačením verbálních výzev, pokynů a dotazů. Pokud bychom dítě předem vyzývali („Řekni.“ „Podej kartu.“) nebo se ho doptávali („Co chceš?“), snadno si na tyto výzvy zvykne, začne je očekávat a bez nich pak samo komunikaci neiniciuje. 

I při tréninku komunikace manuálními znaky směřujeme k co největší spontánnosti dítěte a samostatnosti ve vyhledávání komunikačního partnera. Pokud dítě ještě nedokáže sdílet pozornost a sledovat si druhého člověka, probíhá komunikační situace vždy přímo, v blízkém kontaktu dítěte s komunikačním partnerem. Ze stejných důvodů jako u tréninku vyjadřování komunikačními kartami se i v tomto případě zdržujeme verbálních výzev ke komunikaci, které by paradoxně komunikační iniciativu potlačovaly.

Podmínka čtvrtá – dostatečná míra podpory (zažívat úspěch) 

Na začátku tréninku musíme počítat s tím, že dítě neví, že své přání může sdělit ani jak to udělat. Nemusí vůbec tušit, že komunikací lze snadno ovlivnit okolní prostředí ve svůj prospěch. Proto je důležité ho všemi kroky komunikačních situací postupně provázet. Naopak my musíme vědět, co v danou chvíli chce dítě získat. Pokud si nejsme jistí, zda předpokládaný předmět zájmu bude chtít, musíme si to ověřit a necháme ho nejprve volně k dispozici a počkáme, zda si ho samo vezme.

Dítěti musíme na začátku tréninku, a i později při přidávání nových komunikačních dovedností, co nejrychleji pomoci:

• U verbální formy sdělení přání jde o slovní nápovědu – dospělý řekne příslušné slovo, dítě ho zopakuje a na základě toho ihned dostane předmět zájmu.
• U sdělení přání formou manuálního znaku použijeme plné fyzické vedení – dospělý předvede znak, pak ho udělá společně s dítětem (vede jeho ruce) a na základě toho dítě ihned dostane předmět zájmu. Pokud dítě napodobuje pohyby, pak použijeme nápovědu pouze formou předvedení daného znaku.
• U sdělení přání prostřednictvím vizuálního symbolu také začínáme s plným fyzickým vedením – vezmeme ruku dítěte, společně uchopíme a podáme obrázek a na základě toho dítě ihned dostane předmět zájmu. Používáme také např. nápovědu nataženou dlaní, do které má dítě obrázek vložit.

Pro efektivní podporu dítěte platí základní pravidlo - použít vždy nejnižší nutnou dopomoc, aby dítě své přání vyjádřilo úspěšně a dosáhlo tak svého cíle. Pokud již dítě situaci zná, postupně od dopomoci upouštíme (např. u systému VOKS nevedeme ruku dítěte celou dobu, ale jen mu pomůžeme kartu uchopit a ono již předání komunikační karty dokáže dokončit samo). Ale stále si hlídáme, aby dítě bylo opakovaně úspěšné v co největším počtu různých komunikačních situací. Jedině tak si dovednost osvojí.

Závěrem

Pokud se nám podaří naplnit výše uvedené čtyři podmínky, dítě se naučí úspěšně žádat o předměty svého zájmu (ať již manuálními znaky, vizuálními symboly nebo mluveným slovem). Zvládne iniciativně vyhledat a cíleně oslovit posluchače a úspěšně mu předat své sdělení. Získá tak velmi důležitou dovednost, která se pozitivně projeví jak v dalším rozvoji sociálně komunikační oblasti, tak i v jeho celkové pohodě a jistotě, že mu okolí rozumí a že dokáže snáze docílit splnění svých přání a potřeb.

Komentář recenzentky:

V článku je podrobně zpracováno téma začátku nácviku funkční komunikace. Autor popisuje konkrétní, logicky navazující postupy, na kterých je téma srozumitelně prezentováno. Popisem vyvrací mýty spojené se zaváděním a používáním alternativních forem komunikace. Článek je napsán srozumitelným jazykem a je tak dostupný i široké laické veřejnosti. (Mgr. Marcela Jarolímová, speciální pedagožka z SPC při NAUTIS)

👉 Doporučujeme také článek Logopedie u dětí s poruchou autistického spektra.  

Doporučená literatura: 

• Knapcová, M. (2005). Výměnný obrázkový komunikační systém – VOKS. Institut pedagogicko-psychologického poradenství ČR
• Bondy, A., & Frost, L. (2017). Vizuální komunikační strategie v autismu. Grada
• Lynch, B. M., & Rasmussen, T. (2019). Rozvoj verbálního chování. Jak učit děti s autismem a jinými neurovývojovými poruchami. Masarykova univerzita