Rozhovor s nutriční terapeutkou o výživě dětí: Na co si dát pozor a kde čerpat informace

Rozhovor s nutriční terapeutkou Mgr. Bc. Lucií Guilleminot, která se věnuje především výživě dětí, těhotných žen a cukrovkářů a kromě poradenské činnosti pořádá také webináře o výživě pro Institut moderní výživy. Bavit se budeme o tom, co českým dětem v jídelníčku nejčastěji chybí, kdy a proč do stravy zařadit potravinové doplňky, o potravinové selektivitě nebo o tom, proč se nemusí vyplatit spoléhat na nutridrink, jako na úplně poslední možnost.

Vitamíny a minerální látky – co nepodceňovat

Z výzkumů vyplývá, že autistické děti mívají kromě vápníku a bílkovin méně vitamínů B1, B12, A a C než neurotypické děti. Jak důležité je příjem těchto vitamínů kontrolovat?

Začneme vitamínem C, ten souvisí s konzumací ovoce a zeleniny, je ho poměrně dost také v bramborách, ale například i paprika obsahuje více vitamínu C než jakékoliv citrusy. Pokud by dítě vůbec nejedlo ovoce a zeleninu, tak je pak vhodné zvážit jeho doplňování. Vitamíny B12 chybí dětem, které nejí maso a vejce a ostatní živočišné produkty, pak je vhodné ho také raději doplňovat. Vitamín B1 je spojený s obilovinami a luštěninami, ale najdeme ho i v kvasnicích nebo ve vepřovém mase a vnitřnostech. Může pozitivně ovlivňovat vývoj a funkci mozku, svalů, nervů apod. Zajímavé je také, že železo a obecně vitamíny typu B můžou mít vliv na chuť k jídlu. Dodání těchto vitamínů může dětem pomoci – ne přímo překonat nechuť k jídlu, ale podpořit je v situacích, kdy mají nedostatečnou chuť k jídlu.

S nedostatkem vitamínu A se moc nesetkávám, spíše rodiče upozorňujeme na to, aby naopak jeho příjem nebyl moc velký. Zdrojem vitamínu A jsou játra, kterým tedy děti běžně příliš neholdují, když už, tak jsou ochotné jíst spíše játrové knedlíčky. Vitamín A je ale také v masu, mléku nebo vaječných žloutcích. Dále je možné je přijímat přes oranžové potraviny (mrkev, paprika, žluté ovoce, ale i listovou zeleninu, rajčata apod.), v nich je totiž obsažen betakaroten, který se na vitamín A dokáže přeměnit. Je dobré se zamyslet, jestli zrovna oranžové potraviny nejsou těmi, které dítě dlouhodobě odmítá jíst. 

Jaké téma se nyní mezi odborníky na výživu nejvíce řeší?

Teď je v centru pozornosti vitamín D, protože jeho deficit je patrný opravdu napříč celou populací. Dříve se ho doporučovalo suplementovat dětem jenom do jednoho roku, protože v té době nemají být vystaveny sluníčku. Z tohoto důvodu se dětem podává od 2. týdne narození přípravek Vigantol 1 kapka denně u zdravých dětí. U dospělých a starších dětí jsme dříve předpokládali, že si ho pak tělo vyrobí samo ze slunečního záření. Žijeme ale v takových zeměpisných šířkách, že to v zimním období není možné. Navíc většina z nás tráví hodně času v zastřešených prostorech, takže i přes léto vitamínu D přijímáme opravdu málo. Jelikož je tento vitamín rozpustný v tucích, je možné si ho z léta uložit, ale postupně se v zimě jeho zásoba vyčerpá.

Pro děti už od jednoho roku je doporučená denní dávka vitamínu D 20 µg (mikrogramů), což by odpovídalo tomu, že by musely jíst denně nějakých 200g tučných ryb, aby jej přijaly ze stravy. Dále pak záleží i na hmotnosti člověka. Nedostatek tohoto vitamínu může být jednou z příčin oslabené imunity, kdy dítě chytí „každou“ virózu, kterou potká. Vitamín D má kromě toho také vliv na vstřebávání vápníku.

👉 O vitamínu D a jeho nedostatku u osob s PAS si můžete přečíst i samostatný článek. 

A kromě vitamínu D? 

Doufám, že se brzy dostane více pozornosti i omega-3 kyselinám. Děti i dospělí, pokud nekonzumují ryby nebo nedostávají doplňky, nemají moc šanci ji získat z rostlinných zdrojů, protože vstřebatelnost je u nich jen velmi malá. Dříve se plošně dával všem dětem rybí olej, dnes už se to hromadně nedělá. Zatím nemáme dostatek studií na to, jaký vliv takový deficit bude mít na děti, ale vzhledem k tomu, že omega-3 je důležitá pro správnou činnost mozku, má protizánětlivý potenciál apod., není to něco, co by se mělo opomíjet.

Z mé zkušenosti řada dětí není příliš ochotná jíst ryby v jakékoliv formě. Pak je na místě hledat alternativu, která třeba není tak pachově intenzivní a vyzkoušet, co by bylo dítě ochotné přijmout. Můj syn například bere omega-3, protože absolutně odmítá jíst ryby i cokoliv, co mu jejich chuť připomíná, takže místo olejů a tabletek mu dáváme želé bonbony. Nakonec jsem doplněk nevybírala podle toho, co má to nejlepší složení na trhu (poměr EPA a DHA), ale podle toho, co bude syn ochotný jíst každý den.

Je ještě další vitamín či minerál, kterého mívají děti běžně nedostatek?

To je pak už více individuální podle stravy člověka. Co se týká minerálních látek, tak malé děti, které teprve začínají s příkrmy, můžou mít nedostatek železa. Mateřské mléko ho totiž neobsahuje dostatek. Dále může dětem chybět vápník. Nejčastěji proto, že z nějakých důvodů nekonzumují mléčné výrobky. Problémem je, že se jeho nedostatek při klasických odběrech z krve nepozná, takže je dobré sledovat jeho dostatečnou konzumaci.

Pokud má dítě intoleranci laktózy nebo alergii na bílkoviny kravského mléka, je potřeba příjem vápníku více hlídat?

Pokud by se jednalo jen o intoleranci na laktózu, tak i z bezlaktózových výrobků se dá získat dostatek vápníku, ale pokud mají děti alergii na bílkoviny kravského mléka, a musí tak vynechat všechny mléčné výrobky, je potřeba hledat alternativy. Na vápník jsou bohaté např. brokolice, luštěniny, tofu nebo mandle. Nejčastěji je ale nutné využít potraviny s přidaným vápníkem, který má horší vstřebatelnost, takže se jich doporučuje konzumovat více, než je doporučená dávka. Také je možné jíst suplementy s vápníkem. Velmi často se řeší vápník u dětí a seniorů, ale zapomíná se i na maminky, které mléčné výrobky nemohou konzumovat, i jim může často vápník chybět.

Co dělat, když dítě odmítá jíst nové potraviny?

Uvádí se, že 46-89 % dětí s PAS má problémy s příjmem stravy (neobvyklé stravovací návyky, odmítání stravy, nepravidelný stravovací režim, rituály, vybíravost potravin a pokrmů, např. podle struktury a barvy). Setkáváte se s tímto v nějakém měřítku i u svých klientů? Jaké potraviny se vám osvědčilo postupně do jídelníčku zkoušet zařazovat?  

Ačkoliv se přímo nevěnuji výživě autistických dětí, občas mě kontaktují rodiče, tzv. nejedlíků, u nich se většinou díváme na to, co už ve svém jídelníčku děti mají a jakým způsobem by se dal rozšířit, tedy co nového by to dítě bylo ochotné přijmout. Příkladem můžou být těstoviny – můžeme zkusit, jestli by dítě nebylo ochotné přijmout luštěninové těstoviny, byť mají jinou barvu, chuť a podobně, ale z výživového hlediska jsou mnohem hodnotnější, takže minimálně za zkoušku podobné pokusy stojí.

Co doporučujete rodičům dětí, které nejí velké množství potravin?

Nutriční terapeut je vám schopný doporučit jídla a potraviny, sestavit vhodný jídelníček, vzít ohled na to, co dítě odmítá striktně jíst a hledat náhrady. Ale s tím, abychom dítě „rozjedli” většinou rodičům neporadíme. Tam už je potřeba pracovat s prvky psychoterapie. Hezky to popisuje kniha Děti vybíravé v jídle, která je cílená právě na práci s dětmi s PAS, ve které jsou kromě návodů i tabulky, do kterých si můžou rodiče značit, jestli je dítě schopné potravinu sníst v určité teplotě, konzistenci, množství apod. Může jim to při zkoušení potravin pomoci a nemusí si pamatovat, co už dříve zkoušeli a zároveň kniha může sloužit i jako návod. Také obsahuje teorii a postupy, jak řešit selektivní stravování dítěte.

Proč děti v určitém věku začnou některé potraviny odmítat, byť je dříve jedly? 

Často se u nejedlických dětí kolem 2–3 roku v rámci osamostatňování objevuje tzv. neofobie a děti se začnou bát nových věcí. Je to dáno evolučně, aby se např. děti bez dozoru neotrávily. Často i neurotypické děti začnou mít problém s novými potravinami a je vhodné se je pokoušet už v tomto věku postupně zavádět do jídelníčku, aby se jich pak „nebály”. Proto může pomoci, když má rodič na talíři to samé, co dítě. Neznamená to ale, že děti budou nutně potravinu jíst hned taky, ale začnou ji alespoň považovat za bezpečnou, což může v budoucnu zvýšit šance na její konzumaci.

Pokud tedy dítě jí jen pár skupin potravin, je vhodné začít rovnou řešit potravinové doplňky?

V tomto je dobré spolupracovat s pediatrem. Měl by vám být schopný říct, kdy stačí vitamíny suplementovat intuitivně a kdy raději udělat dítěti testy. Někteří rodiče mi ale říkají, že s nimi tyto problémy doktor nechce řešit, pak nejčastěji doporučuji změnu pediatra. Dobrý doktor by s vámi měl umět i v tomto spolupracovat.

Vím, že u autistických dětí bývá poměrně náročné realizovat odběr krve, dnes už naštěstí existuje i spousta pomůcek. Pokud víte, že váš pediatr s citlivějším odběrem krve nemá zkušenosti, je možné vyhledat odborné pracoviště, které je na tyto případy připravené – mají pro děti různé chladivé gely, bzučivé berušky, které děti dokáží rozptýlit a částečně i pomoci od bolesti, a snaží se tak odběry dětem co nejvíce zpříjemnit.

Co vše se dá z krevních testů zjistit?

Spousta věcí – hladina železa, vitamínů B12, D, kyseliny listové i to, zda má dítě dostatek minerálních látek (sodík, draslík, chloridy, hořčík, zinek). Co z testů nezjistíme je už zmiňovaná hladina vápníku. U suplementů se můžeme vydat dvěma směry, brát celou řadu vitamínů, nebo se zaměřit jen na ty, které nám v jídelníčku chybí, což je obvykle levnější i efektivnější způsob. 

Jídelníček bez masa

Na co si dát pozor, pokud dítě dlouhodobě nejí maso?

S tím se setkávám poměrně často, řada dětí nejí maso, protože jim to leze do zubů, špatně se kouše apod. Pak řešíme, co by dítěti mohlo chybět – jsou to zejména bílkoviny, proto se také díváme, jestli dítě konzumuje mléčné výrobky (sýry, jogurty, mléka), dneska není problém je sehnat i ve veganské verzi. Problém tedy není, že dítě nejí určitou potravinu, ale pozor bychom si měli dát, pokud dítě vylučuje velké skupiny potravin, např. pokud sice pije mléko, ale nebude vám jíst ani luštěniny, ani vejce, ani maso, je pravděpodobné, že mu bude chybět železo. Pokud tedy vím, že dítě jí jen malé množství potravin, co se pestrosti týče, tak bych se poradila s pediatrem a jídelníček s jeho pomocí více hlídala.

Je ještě něco, na co si dát pozor u dětí, které maso nejí, nebo jen opravdu výjimečně? 

Děti i dospělí, kteří nejedí maso, by si měli hlídat vitamín B12. Často totiž panuje mylná představa, že když nejsem vegan, tak si ho hlídat nemusím. Výzkum realizovaný mezi vegetariánskými a veganskými dětmi v Praze dokonce zjistil, že veganské děti jsou na tom lépe než vegetariánské, a to proto, že vegansky se stravujícím dětem rodiče automaticky doplňují B12, protože ví, že ho dítě ze stravy dostat nemůže.

Proč některé doplňky nemáme kombinovat nebo preventivně užívat?

Jsou naopak vitamíny či minerály které se společně nedoporučují užívat?

Ano, například pokud byste potřebovali suplementovat železo a vápník, tak je lepší je nemít v jedné tabletě, nebo je nebrat najednou, protože si navzájem ve vstřebávání konkurují.

Ideálně bych doplňky stravy probrala s lékařem nebo nutričním terapeutem, v praxi se totiž setkávám s tím, že děti berou spoustu různých doplňků a rodiče nemají povědomí o tom, že záleží i na dalších faktorech a některé věci můžou jejich vstřebávání narušovat. Například pokud bereme železo, je potřeba jej odložit dvě hodiny od nějakého mléčného jídla apod. Pro laika může být obtížné se v takovém množství informací zorientovat.

V praxi se pak setkávám i s tím, že lidé berou spoustu vitamínů úplně zbytečně. Týká se to hlavně dospělých, ale i dětem se preventivně dávají různé suplementy. Třeba už ročním dětem dávají rodiče preventivně prebiotika a probiotika. Pokud dítě nemá obtíže, je to naprosto zbytečné. Rodiče ale můžou najít řadu článků, kde se píše, že je to pro dítě skvělé, a tak je preventivně už malým miminkům dávají, přitom malé dítě si potřebuje nejprve rozvinout svůj vlastní střevní mikrobiom.

Mikrobiom je dnes opravdu velké téma nejen ve spojitosti s autistickými dětmi. Setkáváte se v praxi s tímto tématem?

Dnes se velmi řeší propojení střeva s mozkem a vzniká k tomuto tématu řada výzkumů. Samozřejmě je dobré mít v pořádku střevní mikrobiom ze spousty důvodů, jedním z nich je i ten neurologický. Opět by ale ta první cesta, jak obtíže řešit, měla být přes jídlo a až pokud vím, že ho dítě odmítne, tak volit suplementy. V pestré stravě totiž máme enzymy a další látky, u kterých se zatím přesně neví, jak fungují, a ty ze suplementů nezískáme.

Pokud je dítě ochotné jíst jogurty a zakysané mléčné výrobky, má přirozeně příjem probiotických kultur. Dále je skvělá (a z toho děti nebývají zrovna dvakrát nadšené) kvašená zelenina. Pokud dítě trpí na střevní obtíže, například na zácpy  – tady už probiotika můžou dávat smysl. Tip na konkrétní značku nemůžu dát, ze zkušenosti klientů vím, že je dost individuální, co jim pomáhá. Tady je má rada vyzkoušet, co sedne vám.

Podle výzkumů mají dospělí Češi v jídelníčku málo vlákniny, týká se to i dětí?

Děti mívají, pokud jí ovoce, zeleninu luštěniny nebo obiloviny, většinou vlákniny hodně. S rodiči naopak řešíme, jestli dětem vůbec dávat celozrnné výrobky. Nadbytek vlákniny může být také kontraproduktivní v tom, že pak strava prochází střevem rychleji a živiny (např. železo) se nestíhají vstřebat. U malých dětí jsou navíc doporučené dávky vlákniny dost nízké. U dospělých se stále řeší – jezte víc vlákniny a bílkovin. U malých dětí naopak někdy musíme oboje omezovat. Například ročnímu dítěti stačí 6 g vlákniny, což obsahuje např. jeden celozrnný rohlík. Nedostatek vlákniny pak ale zase způsobuje zácpy.

Kde je možné čerpat informace o výživě? 

Česká Společnost pro výživu používá jako doporučení ohledně vitamínů a minerálů údaje z německy mluvících zemí. Přehledy jednotlivých vitamínů a minerálů a jejich doporučeného množství podle věku najdete na stránkách Německé společnosti pro výživu.

👉 Více informací o výživových doporučeních a jednotlivých vitamínech naleznete také na Národním zdravotnickém portálu.

Williams, K. E., & Seiverling, L. J. (2021). Děti vybíravé v jídle: základní postupy pro rodiče dětí nejen s PAS. Pasparta. 

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. Vegetariánství, veganství apod. NZIP. Retrieved August 23, 2023, from https://www.nzip.cz/clanek/554-vegetarianstvi-veganstvi-apod