ADHD – léčba, fakta, mýty: Rozhovor s psychiatrem Pavlem Theinerem

Dříve se věřilo, že porucha pozornosti s hyperaktivitou – ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) je neurovývojové onemocnění, které se týká pouze dětí a dospívajících. Nové výzkumy však ukazují, že zhruba 60 % dětí s ADHD má jeho příznaky i v dospělosti. Výskyt ADHD v dětské populaci se podle studií pohybuje mezi 3–8 %, v dospělé populaci pak kolem 2–⁠⁠⁠⁠⁠⁠4 %. Tato neurovývojová porucha se tedy dle minimálních odhadů týká více než 250 tisíc osob v České republice.

Od kolika let lze ADHD diagnostikovat? Jak vhodná je pro léčbu ADHD medikace? Proč je u dívek menší pravděpodobnost, že si u nich někdo příznaků ADHD všimne? Na tyto i další otázky odpovídá v rozhovoru MUDr. Pavel Theiner, Ph.D., vedoucí lékař Dětského a dorostového oddělení Psychiatrické kliniky FN Brno a Masarykovy univerzity.

MUDr. Pavel Theiner, Ph.D.

Jaké jsou nejčastější mýty o ADHD, se kterými se ve své praxi setkáváte?

Těch mýtů bylo a pořád je ve společnosti hodně, a to i mezi odborníky, ale díky neustálému vzdělávání se je daří daleko častěji vyvracet. Jedním z nejčastějších mýtů bylo dříve především to, že se ADHD nevyskytuje u dospělých. Druhý častý mýtus se týkal toho, že si ADHD diagnostikuje každý sám na internetu a nic takového vlastně ani neexistuje – to ale už dnes vnímám jako méně časté tvrzení. Nyní zase naopak hojně slýcháváme, že diagnózu ADHD má každý. To je dáno i jistými nepřesnostmi v laickém světě. Někdy tomu napomáhají i samotní rodiče, když říkají o svých neposedných dětech, že mají ADHD, i když žádnou takovou poruchu odborně diagnostikovanou nemají. Projevy těchto dětí jsou spíše problémové chování jiného typu. Tyto výroky však u všeobecné populace vedou k představě, že každý, kdo zlobí, automaticky od odborníka dostane diagnózu ADHD. To ale není pravda.  

Jedním z výroků, na který jsem na internetu narazila, je, že za nárůst počtu dětí s ADHD může používání nových technologií. Zakládá se tato informace na pravdě?

ADHD je porucha, která má jak biologické, tak neurobiologické příčiny. Nevím o tom, že by se prokázalo, že nové technologie mohou být příčinou vzniku ADHD u dětí.

Jak běžné je, že symptomy ADHD přetrvávají do dospělosti?  

V minulosti se předpokládalo, že většina příznaků vymizí někdy na přelomu dětství a dospívání. Dnes je to ale jednoznačně vyvráceno. Ukazuje se, že zhruba 60–80 % dětské populace, která má tuto diagnózu, bude mít příznaky ADHD i v dospělosti. To ale nutně neznamená, že tyto příznaky budou stejné. U člověka probíhá neustálý proces učení a zlepšuje se také schopnost adaptace na problémy, které s sebou ADHD přináší. Pokud to tedy shrnu, v dospělosti bývají projevy ADHD jiné, ale ve své podstatě jsou stále přítomny ty zásadní – narušení pozornosti, impulzivita a hyperaktivita.

Znamená to tedy, že u 20–40 % dětí příznaky ADHD časem vymizí?

Znamená to, že zhruba 30 % osob už v dospělosti nesplnilo diagnostická kritéria pro to, aby jim bylo diagnostikováno ADHD. Poté se ale měřila kvalita života nebo fungování těchto lidí v každodenním životě. Ukázalo se, že i když už nesplňovali diagnostická kritéria (a tedy už by nedostali diagnózu), jejich spokojenost a funkčnost v životě byla výrazně podprůměrná.

Léčba ADHD u dětí a dospělých

Jaká je nyní nejčastější léčba ADHD?

ADHD je jediná z neurovývojových poruch, kterou umíme dobře léčit. Nelze ji sice vyléčit, její léčba je pouze symptomatická, což znamená, že ji zaměřujeme na zlepšení příznaků. Léčba ADHD dobře nastavenou farmakoterapií, umí být velmi účinná a rychle fungující. Dokáže výrazně zlepšit problémy, které lidé s ADHD kvůli této diagnóze mají, a díky tomu výrazně zlepšit kvalitu života. Samozřejmě jen léky samy o sobě nenaučí novým strategiím ani tomu, jak lépe navazovat vztahy čili ideální je kombinace s psychoterapií nebo poradenstvím. Často však lze problémy plynoucí z ADHD farmakoterapií eliminovat.

Jak je to s léky na léčbu ADHD a jejich vedlejšími účinky? 

Díky tomu, že se jedná o léky ze skupiny stimulantů, není třeba se jich bát. Poprvé byly použity už ve 40. letech minulého století, takže mají dlouhou tradici a víme o nich, že jsou opravdu velmi bezpečné. Dokáží nám poskytnout to, co potřebujeme – aby se člověku ulevilo co nejdříve a aby jeho léčba měla co nejméně vedlejších účinků. Když to porovnáme s tím, jaký dopad může mít neléčené ADHD na kvalitu života, vztahů a na riziko rozvoje dalších psychiatrických poruch, tak přínosy této léčby rozhodně převyšují drobné nežádoucí účinky.

Co když člověk bral léky jako dítě a medikace mu nevyhovovala, má se jí i v dospělosti raději vyvarovat? 

Mozek se vyvíjí, stejně tak i reaktivita na léky. To znamená, že někdy v dětském věku nemusí být tolerance na léky nebo jejich efektivita dobrá. Když se ale projevy časem nelepší a člověk má stále problémy spojené s ADHD, tak si myslím, že i v dospělosti stojí za to medikaci znovu vyzkoušet.

Jaký máte názor na alternativní léčbu ADHD, jako je např. biofeedback či mindfulness?

Odborná lékařská doporučení se vždy týkají statistické skupiny lidí, kteří mají nějakou poruchu. Pokud se tedy podíváme na výzkumy, tak biofeedback nebo mindfulness či diety nemají při léčbě příliš velkou efektivitu. To ale neznamená, že konkrétním jednotlivcům nepomáhají. Pokud bychom vzali velikou skupinu lidí s ADHD a zkoušeli, jak se zlepší jejich příznaky při biofeedbacku nebo při farmakoterapii, tak na tom budou nepoměrně lépe lidé, kteří berou léky. Z lékařského pohledu se proto jedná o metody, která nejsou dostatečně účinné. To ale neznamená, že vám, jako konkrétnímu člověku, nemůžou pomáhat.

Jsou mindfulness a neurofeedback při léčbě ADHD evidence-based metody, nebo jsou na úrovni placeba, jelikož mají nižší účinnost než léky?

Mindfulness a mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) jsou účinnými metodami léčby ADHD u dospělých. U dětí a dospívajících zatím nemáme dost studií. Jejich účinnost je ale nižší než u medikace a dobře se uplatní u lidí, kde i pří lékové léčbě přetrvávají nějaké zbytkové příznaky. U neurofeedbacku je to podobně, studie ukazují na možnou účinnost některých jeho forem, ale nadále je to předmět výzkumu a účinnost je nižší než u standardní medikace. 

ADHD – jak se projevuje u chlapců a jak u dívek

Je ADHD, stejně jako PAS, častěji diagnostikováno u chlapců než u dívek?

U všech neurovývojových poruch jsou poměry ve prospěch chlapců, nebo bychom měli spíše říci v neprospěch chlapců. Z aktuálních výzkumů vyplývá, že u ADHD se jedná o 2–3 chlapce vůči jedné dívce. A pokud sledujeme počty chlapců a dívek v odborné péči, tak tam je počet chlapců ještě vyšší.

Čím to je, že podezření na ADHD se u dívek vysloví méně často než u chlapců?

Dívky mohou příznaky lépe maskovat, ale spíše za tím vnímám větší toleranci okolí k příznakům. Zdá se, že u dívek převažují více problémy s nepozorností, což sice vede k horšímu výkonu, náročnějšímu plánování života, problémům ve vztazích a celkově problémům v životě, ale tyto projevy nejsou primárně tolik rušivé pro školní prostředí. Dívky zpravidla tolik nepobíhají, nevykřikují, nevyvolávají rvačky. Jejich horší školní výkon je spíše přičítán intelektu, takže nebývá tolik patrný důvod je odeslat do odborné péče a řešit jejich obtíže.

U ADHD nemusí být vždy viditelně vyjádřená hyperaktivita

Často se v textech můžeme setkat také se zkratkou ADD (porucha pozornosti bez hyperaktivity), používá se tento termín i mezi odborníky?

Termín ADD se používal dříve a je zvláštní, kolik lidí si ho stále pamatuje. Tento termín byl použit ve třetím vydání amerického statistického manuálu (DMS-3) v 70. letech 20. století. Už ve čtvrtém manuálu, který je z konce 80. let, je uvedena pouze diagnóza ADHD s tím, že má tři podtypy, které lze diagnostikovat – první typ je s převahou nepozornosti, druhý typ je s převahou hyperaktivity a impulzivity a ten třetí typ je kombinovaný. ADD odpovídá tomu, co dneska nazýváme ADHD – podtyp s převahou nepozornosti.

To znamená, že u osob s diagnostikovaným ADHD nemusí být vůbec přítomna hyperaktivita?

Ano, hyperaktivita nemusí být vůbec viditelně vyjádřená. To, že je osoba s ADHD hyperaktivní, pro ni může být rušivé, ale paradoxně právě díky hyperaktivitě se jí často dostane odborné pomoci. Ačkoliv i hyperaktivita nebo zvýšená impulzivita může osobám s ADHD způsobovat problémy, nejvíce ovlivňují kvalitu jejich života problémy se soustředěním a s pozorností.

Komorbidity ADHD a diagnostika

Je u dětí s ADHD větší náchylnost k dalším duševním onemocněním? 

Zdá se, že mozek, který se vyvíjí v obraze neurovývojové poruchy, tady konkrétně ADHD, je více zranitelný. Lidé s ADHD mají mnohem více příznaků ostatních neurovývojových poruch, například poruchy autistického spektra, tikové poruchy, obsedantně kompulzivní poruchy, dyslexie, dysgrafie či potíže s vývojem řeči. Zároveň jsou také náchylnější k ostatním psychiatrickým poruchám. Ukazuje se, že lidé s ADHD mají v dospívání a v dospělosti více problémů s návykovými nemocemi, s poruchami nálady nebo s úzkostnými poruchami.

Dle novějších studií je také častá komorbidita ADHD a poruchy autistického spektra (PAS). Mají tyto diagnózy některé projevy společné či až zaměnitelné?

Vnímám, že když jsou obě tyto poruchy takzvaně učebnicové, což se ale týká jen malého počtu osob, tak záměna nenastává. Avšak u mnoha lidí, protože ADHD a PAS jsou neurovývojové poruchy, nevíme, jestli se jedná o jednu a tu samou podstatu v mozku, která se různě projevuje, anebo jsou to úplně rozdílné poruchy. Mnohdy se objevují drobné příznaky jednoho nebo druhého u ADHD i u autismu.

Nejsem si jistý, jestli může hrozit záměna těchto dvou diagnóz, ale pozoruji, že i mnozí lidé s ADHD o sobě mluví jako o „mimoních“, říkají, že se cítí divně, že jsou jiní než ostatní, že jim okolí nerozumí. Možná by tyto výroky mohly na první pohled zlákat i k diagnóze poruchy autistického spektra. Myslím si ale, že jejich příznaky jsou dostatečně odlišné, pokud se obě poruchy nevyskytují společně.

V některých odborných textech se můžeme dočíst, že se tyto poruchy společně nemohou diagnostikovat. Je toto poznání již překonané?

Ve stále platné Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) je uvedeno, že ADHD, (zde uváděné jako hyperkinetická porucha) a porucha autistického spektra se navzájem vylučují. To neznamená, že se vylučují v existenci, ale nelze je podle tohoto manuálu klasifikovat společně. Tyto informace jsou ale již výzkumem překonány a aktuálně více používáme pro diagnostiku neurovývojových poruch kritéria amerického manuálu DSM-5, ve kterém je tato kombinace zcela přípustná. Stejně tak se díky podrobnějším výzkumům a novému vědeckému poznání mění i Mezinárodní klasifikace nemocí vydávaná Světovou zdravotnickou organizací. V nové revizi (MKN-11) bude možné diagnostikovat obě tyto poruchy souběžně.

 Je v něčem léčba dětí či dospělých s oběma těmito diagnózami specifická? 

ADHD je specifické tím, že se velmi snadno léčí medikací. Pokud je však spojeno s poruchou autistického spektra, tak by měl mít člověk i specifickou terapii, zaměřenou právě na autismus. Život se dvěma neurovývojovými poruchami je složitější, nicméně uvedenými způsoby umíme těmto lidem alespoň částečně ulevit.

Do kolika let je možné ADHD diagnostikovat?

Příznaky ADHD jsou u každého člověka jinak viditelné. Starší klasifikace uvádí, že by měly být patrné před 7. rokem života. Novější klasifikace říká, že před 12. rokem. Vyšší věk je zde ale jen proto, aby se dalo klasifikovat i u lidí, kteří si přichází pro diagnózu až v dospělosti a těžko si vzpomínají, jak se například chovali v mateřské škole. Zatímco když se zeptám, co zažívali před 12. rokem, tak už se jim vybaví více vzpomínek. Nicméně to jenom dokazuje, že tato diagnóza se ukazuje už ve velmi brzkém věku. ADHD dokážeme dobře diagnostikovat už u předškoláků. U batolat nebo menších dětí bych byl s diagnózou opatrnější, protože to je dítě v ještě velmi bouřlivých fázích vývoje mozku. Ale u těch předškoláků už může být porucha pozornosti jasně rozpoznatelná.

Pokud máme u malého dítěte podezření na ADHD, je vhodné raději počkat s vyhledáním odborníka do nějakého určitého věku?

Pokud jsou příznaky naplněné, není už potřeba déle čekat, protože téměř nikdy samy od sebe nezmizí.

 {sources}

Odborné zdroje: 

Posner, J., Polanczyk, G. V., & Sonuga-Barke, E. (2020). Attention-deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 395(10222), 450-462. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)33004-1  

Sibley, M. H., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Hechtman, L. T., Owens, E. B., Stehli, A., Abikoff, H., Hinshaw, S. P., Molina, B. S. G., Mitchell, J. T., Jensen, P. S., Howard, A. L., Lakes, K. D., Pelham, W. E., & MTA Cooperative Group (2017). Defining ADHD symptom persistence in adulthood: optimizing sensitivity and specificity. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 58(6), 655–662. https://doi.org/10.1111/jcpp.12620

Visser, S. N., Danielson, M. L., Bitsko, R. H., Holbrook, J. R., Kogan, M. D., Ghandour, R. M., et al. (2014). Trends in the parent-report of health care provider diagnosed and medicated ADHD: United States, 2003–2011. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53(1), 34-46. http://europepmc.org/backend/ptpmcrender.fcgi?accid=PMC4473855&blobtype=pdf 

Zdroj fotografií: Soukromý archiv Pavla Theinera.